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循证医学案例分析-张明印循证治疗的临床实践Part1提出临床问题Part2全面查找证据Part3严格评价证据Part4得出结论Part5后效评价实践过程Part1根据PICO原则构建临床问题提出背景患者刘某某，男，56岁，5年前于我院诊断“急性心肌梗死”，行PCI,术后予双联抗血小板治疗，1天前因“突发胸痛伴意识障碍“至我院就诊。问题：若术后予三联抗血小板治疗病人预后是否会不同？双联抗血小板治疗和三联抗血小板治疗的疗效孰优孰劣？构建临床问题I-interventionO-outcomeC-comparisionP-patientP急性心肌梗死PCI术后的患者I三联抗栓:华法林+氯吡格雷+阿司匹林C双联抗栓：华法林+氯吡格雷/阿司匹林O风险/获益Part2全面查找证据文献检索过程文献检索过程检索式：AMIANDPCIAND三联疗法检索结果根据相关度和研究设计类型选择该篇文献，研究设计为大规模、多中心RCT。Part3全面评价证据文献评价OutcomesofpatientstreatedwithtripleantithrombotictherapyafterprimarypercutaneouscoronaryinterventionforST-elevationmyocardialinfarction(fromtheHarmonizingOutcomesWithRevascularizationandStentsinAcuteMyocardialInfarction[HORIZONS-AMI]trial).一、真实性评价原则本研究实际情况1.研究对象随机分组本研究实际情况2.研究对象的分配方案是否隐藏并未提及3.两组基线基本一致本研究实际情况4.观察期为1年，30天和1年时分别测量相关指标，观察期足够长；3602个实验对象中3320个得到有效数据，失访率7.8%，不足10%5.各组病人均按照其最初分配的方案进行治疗？未找到证据6.盲法的使用？文中未给出详细说明7.除试验措施外，两组其他处理一致本研究实际情况二、重要性评价原则本研究实际情况1.30天后应用两种疗法病人各种事件的发生率由该图可见，30天后，两组支架血栓、主要出血事件、NACE发生率差异有统计学意义。计算RR值可表明：30天后，接受三联疗法的病人发生支架血栓的风险是接受二联疗法的病人的2.73倍，发生主要出血事件的风险是接受二联疗法的病人的2.73倍，发生NACE的风险是接受二联疗法的病人的1.24倍。本研究实际情况计算1年后各种事件的RR值并解释如下事件RR值含义卒中3.671年后，接受三联疗法病人发生卒中风险是接受二联疗法病人的3.67倍主要出血事件2.231年后，接受三联疗法病人发生主要出血事件的风险是接受二联疗法病人的2.23倍NACE1.541年后，接受三联疗法病人发生卒中风险是接受二联疗法病人的1.54倍由上图可见，1年后，两组卒中、主要出血事件、NACE的发生率差异有统计学意义。本研究实际情况2.试验效应估计的精度：95%置信区间三、实用性评价原则本研究实际情况1.考虑到社会人口学特征、病理学特征等，该研究结果能否应用于我们的病人？本研究纳入对象：年龄≥18岁12小时内发作的急性心肌梗死ST段在2个以上相邻导联上有至少1mm的抬高或新发的左束支传导阻滞或后壁心梗2.可行性根据现有技术水平，检测水平及治疗经济负担，具有一定可行性3.我们病人应用该结论的好处和可能风险4.结合病人喜好做出决策Part4得出结论得出结论对于PCI术后的ST段抬高的心梗患者，联合应用阿司匹林、氯吡格雷和华法林会导致更多的出血并发症及华法林的更早停药。对于诊断为ST段抬高的心梗患者，在选择应用药物洗脱支架还是裸金属支架之前，应仔细考虑增加口服抗凝药所带来的风险。因此，临床对于此类患者，应用三联抗栓治疗更需谨慎。Part5后效评价需要在接下来的临床实践中检验谢谢！