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百草枯中毒荣亚梅一.前言百草枯（Paraquat，PQ）又名对草快、杀草快、俗名“一扫光”，亚洲市场商品名为“克芜踪”（Gramoxone)。前言是目前世界上广泛使用的除草剂，随着在我国农业上的应用，PQ中毒逐渐增多，许多医院成为继有机磷农药中毒后的第二位。商用多为20%的溶液，加入着色剂、臭味剂及致吐剂，成墨绿色。中毒多为自服或误服。前言PQ是一种非选择性、速效接触性除草剂。喷洒后能够很快发挥作用，接触土壤后迅速失活。在土壤中无残留。正常情况下使用对野生动物和环境无危害。正确使用对喷洒作业人员健康无不良影响。PQ对人畜均有较强毒性，中毒致死剂量小，病程进展快且无特效解毒药物，临床上病死率很高，达75~80%，而口服20%原液者达95%。百草枯的致死量为1~3g（相当于20%的溶液5~15ml）。前言二、毒代动力学—吸收口服仅5-15%被吸收，其余通过粪便排出。胃肠道吸收非常快，约在0.5-4小时血药浓度达高峰，如胃肠道内存有未消化食物，其可与百草枯迅速结合，使之失去活性，减少其吸收。肺内百草枯浓度15h达到峰值，浓度为血浆10-90倍，肌肉组织中百草枯中毒也较高。肺和肌肉成为毒物储存库，达到峰值后逐渐释放入血。毒代动力学-分布血浆峰浓度2~4h左右分布半衰期5h左右一旦吸收，迅速分布至全身各器官，尤其在肺、肾、肝、肌肉等组织中浓度极高。肾脏是首个达到最高血药浓度的器官，约在服药后3小时内达到高峰。在肺脏，百草枯经过多胺系统，以主动运输方式，沉积在肺泡细胞内，在5-7h之后，肺脏的血药浓度达到最高。肺脏—最主要靶器官毒代动力学—排泄肾脏—最主要排泄器官；肾功能正常，80%-90%的百草枯在6小时内可通过尿液排出，几乎100%在24小时内经肾脏排泄。如果肾功能受损，则百草枯的排泄速度明显减慢，组织浓度相应增高，其浓度高峰将延迟至15-20小时之后甚至更长。三、临床表现潜伏期：无临床症状或仅出现呕吐、腹泻、口腔、咽喉部损伤。呼吸系统：胸闷、气短、低氧血症，进行性呼吸困难消化系统：胃肠道、肝胆靶器官，口咽部及食管灼伤，恶心、呕吐、腹痛、肝损害转氨酶升高等临床表现泌尿系统：肾功能损害早于肺损害，尿素氮、肌酐等升高免疫系统、循环系统、神经系统、血液系统损害、内分泌系统、运动系统、局部损伤辅助检查常规检查：血常规、肝肾功能、血气分析毒物分析：血和尿毒检肺部检查：胸部CT、肺功能心电图服毒量的评估通常诉一口的量在20-30ml，已达到致死量，声称虽进口未咽下者需按中毒处理，并检测血尿含量，事实是不少此类患者血中仍可检测到高浓度的百草枯。四.诊断1.根据接触或服用百草枯的病史确立诊断。2.临床上可根据胃肠道症状、口咽部溃疡等协助诊断。3.血、尿中百草枯成分不仅能确立诊断，同时也与预后密切相关。五.治疗1.阻止百草枯的吸收2.增加百草枯清除3.药物治疗4.支持对症治疗5.其他1．阻止百草枯的吸收治疗窗：服毒后1~2小时1）洗胃、催吐：清除胃内残留百草枯不具备洗胃条件时催吐。就诊时10分钟内开始洗胃，清水或2%碳酸氢钠溶液，不少于5L，直到无色无味。上消化道出血不是禁忌，可用8mg%去甲肾上盐水。阻止百草枯的吸收2）吸附、导泻：活性炭或漂白土减少吸收洗胃毕胃管内注入15%漂白土溶液3~500ml或活性碳100g(或2g/kg)，拔胃管后仍频服漂白土，24小时漂白土溶液可用1000ml，然后500ml/d×3~5d；胃动力药：洗胃完毕后予吗丁啉、莫沙必利等，其它泻剂：如20%甘露醇250ml或硫酸镁60g交替应用，每2~3小时一次，持续1周。保持每日大便1-2次，2.增加百草枯清除治疗窗：服毒后6h内体外清除：血液灌流补液利尿3.药物治疗糖皮质激素和免疫抑制剂：甲泼尼龙每日500~1000mg，连用3-5d,逐渐减量。抗凝和抗氧化剂：低分子肝素、谷胱甘肽防治晚期肺纤维化，合理使用环磷酰胺（肝肾功能恢复2周后）4.支持对症治疗维持呼吸道通畅。早期胃肠道营养：流质饮食，除非口咽部、食管及消化道出血，否则不建议禁食减少氧供：PaO240mmHg(5.3kPa)、ARDS时吸入21%O2。必要时机械通气。抗生素：大环内酯类阿奇霉素营养支持，维持水电解质平衡：肠内和肠外镇痛镇静：—因口腔、食道和胃的腐蚀性损伤可引起剧烈疼痛，可使用强止痛药如吗啡等，给予胃粘膜保护剂、抑酸药物。呕吐：不能用胃复安，用雷莫司琼等5-羟色胺受体拮抗剂或氯丙嗪等吩噻嗪类止吐药。1）告知家属百草枯的危害及病情进展规律，目前的治疗现状和不良预后，在14天内不出现肺部病变约80%存活，个别患者在50天内均可出现不可逆的肺纤维化。2）用药的副反应：如肾上腺皮质激素，环磷酰胺的选择必要性及副作用，并签字。六.告知义务