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教学对象：高等医学院校预防医学专业学生实验课时：4学时课程类型：专业实验课课程要求：必修每组人数：2人一、实验目的1．掌握职业病的诊断及处理原则；2．熟悉工作场所职业病危害调查与评价的方法；3．掌握职业中毒案例的分析方法二、预习内容1．职业病的概念、分类、诊断及预防原则。2．生产性毒物的概念及存在的形态。3.毒物进入人体的途径及在体内的分布、代谢及排泄。4.影响毒物对机体作用的主要因素有哪些。三、实习内容【案例一】患者肖××，男性，35岁，于1988年以来常感头痛、头晕、失眠、记忆力减退、全身乏力，关节酸痛、食欲不振，近二年来上述症状加重，并出现经常性的脐周、下腹部无固定的绞痛，用手压腹部可使其缓解，于1993年入院。体查：神志清楚，一般情况尚可，体温37.2℃，脉搏72次/min，呼吸20次/min，血压120/70mmHg，心肺（－），肝脾不大，腹软，脐周有轻微压痛，无反跳痛，四肢痛触觉未见异常，未引出病理反射，血、尿常规正常；肝功能、心电图正常。胸部X线照片未见异常改变。[问题讨论]1．上述资料中，你认为病史还应补充什么内容？2．当你遇到腹绞痛患者时，应考虑哪些病症？3．引起腹绞痛常见的毒物是什么？哪些工种的工人可接触该毒物？进一步追问患者的职业史，发现该人于1985年起从事印刷厂的浇板工作，即将一大熔铅锅融熔的铅水浇进字模当中，当浇板时有大量的铅蒸气逸散到空气中。工人每天工作8h，疑为慢性铅中毒。[问题讨论]4．慢性铅中毒的临床表现有哪些？5．要证实患者是铅中毒，还应做何临床检验？6．对患者的工作场所应进行哪些职业病危害调查？对患者工作场所进行调查，发现空气中铅烟浓度为0.3mg/m3－0.8mg/m3，根据患者的职业接触史和临床表现，随即转至职业病院进行诊治。入院时检查：尿铅12.5μmol/L，尿ALA80.5μmol/L，血红细胞游离原卟啉为3.5μmol/L，诊断为慢性中度铅中毒。[问题讨论]7．常用的慢性铅中毒的解毒剂是什么？其作用机制是什么？用药时应注意哪些事项？8．除解毒治疗外，还应给以哪些辅助治疗？9．经驱铅治疗，出院后应注意哪些事项？职业病院组织了一个调查组到该印刷厂浇板车间进行调查，发现工人浇板时有一股蓝灰色的烟，熔铅锅上方有一个排毒罩，但经常不开。防护服、口罩、手套等防护用品很少用，调查同车间其他工人，大多数反映有头痛、头昏、记忆力减退、四肢无力、肌肉酸痛等症状，少数人有腹痛。组织该车间工人体检，发现9人中有6人的尿铅、尿ALA高于正常值，其中4人有肢端麻木，1人有中毒性周围神经病。[问题讨论]10．该工作场所中存在哪些问题？怎样改进？11．试述职业病的三级预防范畴，职业病院组织工人体验属于哪一级预防？案例二：上海市某县一个皮鞋厂女工俞某，21岁，因月经过多，于1985年4月17日至卫生院门诊，诊治无效。4月19日到县中心医院就诊，遵医嘱于4月21日又去该院血液门诊就医，因出血不止，收入院治疗。骨髓检查诊断为再生障碍性贫血。5月8日因大出血死亡。住院期间，曾有一位医师怀疑该病员的疾病与职业有关。但未进一步确诊。[问题讨论]1、引起再生障碍性贫血的最常见毒物是什么？哪些工种的工人接触该毒物？2、为什么怀疑该病员疾病与职业有关？应采取哪些步骤证实这种关系？该医师为什么不采取这些步骤进行病因学诊断？5月9日同车间职工联想到自己也有类似现象，其中两名女工于5月10日到县中心医院就诊分别诊断为上消化道出血和白血病（以后也均诊断为再生障碍性贫血）。未考虑职业危害因素。[问题讨论]3、如果你在一个月连收三名来自同一小厂的再生障碍性贫血病例，你有何想法？如何证实你的想法？4、该院医师为什么未考虑职业危害因素？推测其后果如何？上述两位病员住院后，医师告诉家属该病难治好，至此车间工人惶惶不安。工厂领导重视此事，组织全体工人去乡卫生院检查身体，发现周围血白细胞数减少者较多。乡卫生院即向县疾病控制中心报告。[问题讨论]5、试述职业卫生工作中三级预防的范畴。厂领导组织工人体检属哪一级预防？6、乡卫生院向县疾病控制中心报告的意义是什么？此后，县疾病控制中心向上海市疾病控制中心报告。由市疾病控制中心、上海第二医科大学附属第九人民医院和上海市劳动卫生职业病研究所等开展调查研究。结果发现：该厂制帮车间生产过程为：鞋帮坯料用胶水粘合缝制制成鞋帮。制帮车间面积56m2，高3m，冬季门窗紧闭。制帮用红胶含纯苯91.2%，每日消耗苯9kg以上，均蒸发在此车间内。用甲苯模拟生产过程，测车间中甲苯空气浓度为卫生标准（100mg/m3）的36倍。而苯比甲苯更易挥发，其卫生标准比甲苯低2.5倍，为40mg/m3,故可推测生产时，苯的浓度可能更高。经体检确诊为苯中毒者共18例，其中包括生前未诊断苯中毒的死亡者一例。制帮车间14例，其中重度慢性苯中毒者7例。病例分析如下：表1某皮鞋厂慢性苯中毒患病率分布全厂制帮车间配底及其他部门男工女工合计患病率(%)男工女工合计患病率(%)男工女工合计患病率(%)总人数37377461521312253慢性苯中毒人数810185914314重度中毒人数257257000[问题讨论]7、简述慢性苯中毒的主要临床表现。8、完成实习表1的统计分析。9、如何衡量该事件的严重程度？10、欲了解发生此事件中医疗卫生方面的问题，还需作哪些调查？对该厂的职业卫生与职业医学服务情况调查结果如下：该厂于1982年4月投产，投产前未向疾病控制中心申报，所以未获得必要的卫生监督。接触苯作业工人均未获就业前体格检查。该厂无职业卫生宣传教育，全厂干部和工人几乎都不知道粘合用的胶水有毒，全部中毒者均有苯中毒的神经系统或血液系统症状，但仅7人在中毒死亡事故发生之前就诊，其余11人（占61.1%）直至事故发生后由该厂组织体检时才就医，致使发生症状至就诊的间隔时间平均长达半年左右[0.68±0.70年]对该厂接触苯作业工人无定期体检制度。上述7名在事故发生前即因苯中毒症状就诊者，平均就诊2.14（±0.69）次，分别被诊断为贫血、再生障碍性贫血、白血病，或无诊断而只给对症处理药物。事故发生后由职业病防治机构对全厂职工普遍进行体格检查，治疗中毒患者，并进行随访。[问题讨论]11、指出造成此重大事故的主要原因。12、如何防止再发生这类严重事故？