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心肺复苏概述（CPR）心肺复苏主要是指对猝死抢救而言，猝死由于其发病急，往往出人意料之外，突然呼吸、心跳停止，处于临终前状态，如不能及时得到有效的复苏措施，则必然导致死亡。因猝死大部分发生在院外，常常等医护人员赶赴到现场时已失去了抢救的良好时机，减少了复苏的机会，这是非常遗憾的，所以对复苏知识的普及是十分重要的。+CPR:对发生急性循环、呼吸机能障碍的病人采取的急救措施。+C是心脏的意思，P是肺脏的意思，R是恢复生命的意思+CPR:不只是单独的技能，而是一系列的评估和干预措施措施。+思考?心肺复苏需要医生先下医嘱吗？+病人意识突然丧失，对刺激无反应；+心脏机械活动突然停止(心音消失，动脉搏动消失)；+无自主呼吸或濒死喘息等；+面色苍白或紫绀，瞳孔散大；+心电图：一直线、心室颤动和心电机械分离。+对初学者来说，第一条最重要！5-10秒钟----意识丧失、突然晕倒。30秒钟----可能出现全身抽搐60秒钟----瞳孔散大，自主呼吸逐渐停止3分钟----开始出现脑水肿4分钟----开始出现脑细胞死亡8分钟---“脑死亡”“植物状态”心脏骤停的严重后果以秒计算大量实践证明：心脏骤停1分钟内实施CPR—成功率＞90%心脏骤停4分钟内实施CPR—成功率约60%心脏骤停6分钟内实施CPR—成功率约40%心脏骤停8分钟实施CPR—成功率约20%且侥幸存活者可能已“脑死亡”心脏骤停10分钟实施成功率几乎为0。白金时间1分钟内、黄金时间4分钟、白银时间4～8分钟、白布单时间8～10分钟后+成人常见原因：心脏疾病（冠心病最多见）创伤、溺水、药物过量、窒息出血+小儿常见原因：非心脏性，如气道梗阻、烟雾吸入、溺水、感染、中毒等右图：2008年8月19日上午11时48分北京奥运会南非教练员里昂在山上陪选手训练，回到休息室突然昏倒，心脏骤停，实施抢救成功左图：2004年10月17日，在全日空北京国际马拉松赛跑中，据参与救护工作的人员讲，共计有13名参赛运动员途中被紧急送往医院抢救，其中两男子猝死。一死者为北京交通大学学生。4种类型：+心室纤颤（VF）:在临床一般死亡中占30%，在猝死中占90%。+无脉室速:出现快速致命性室性心动过速不能启动心脏机械收缩，心排血量为零或接近为零，以致患者意识丧失，大动脉搏动消失，呼吸停止。+无脉电活动（PEA）:有组织心电活动存在,但无有效的机械活动。+心室停搏:心肌完全失去电活动能力，心电图上表现为一条直线。+基础生命支持（BLS）+高级生命支持（ACLS）基础生命支持+识别+心肺复苏（CPR）（ABC→CAB）胸部按压（C，compression）开放气道（A，airway）人工呼吸（B，breathing）+除颤成人≥8岁＜5分钟的猝死，先除颤＞5分钟的猝死，先CPR2分钟或者30:2×5,接好除颤器后再除颤儿童1至8岁先先CPR2分钟或者30:2×5,接好除颤器,再除颤婴儿＜1岁：不适合AED成人≥8岁单向波：一次使用360J直线双向波：120J首次方形双相波：150-200J儿童1-8岁第一次：2J/Kg第二次及以后：4J/Kg识别+判断：医务人员在检查患者反应时，同时快速检查呼吸，如果没有或不能正常呼吸（即无呼吸或仅仅是喘息）则施救者应怀疑发生心脏骤停。心脏骤停后早期濒死喘息常见，会与正常呼吸混淆。而且即使是受过培训的施救者单独检查脉搏也常不可靠，而且需要额外的时间。因此假如成年患者无反应、没有呼吸或呼吸不正常，施救者应立即CPR，不在推荐“看，听，感觉”呼吸的识别办法。→重呼轻拍+启动急救系统(EMS)、找到AED：呼救EMS系统：地点、呼救电话、事件、人数、伤员情况、正在进行的急救措施。脉搏检查：●1岁以上触颈动脉，1岁一下肱动脉●医务人员检查脉搏的时间不应超过10秒，如10秒内没有明确触摸到脉搏，应开始心肺复苏并使用AED（AutomatedExternalDefibrillator）。判断循环：触摸颈动脉搏动1、颈动脉位置：气管与颈部胸锁乳突肌之间的沟内。2、方法：一手食指和中指并拢，置于患者气管正中部位，男性可先触及喉结然后向一旁滑移约2-3cm，至胸锁乳突肌内侧缘凹陷处。胸部按压：部位：胸骨中下1/3交界处或双乳头与前正中线交界处定位：用手指触到靠近施救者一侧的胸廓肋缘，手指向中线滑动到剑突部位，取剑突上两横指，另一手掌跟置于两横指上方，置胸骨正中，另一只手叠加之上，手指锁住，交叉抬起。●按压方法：按压时上半身前倾，腕、肘、肩关节伸直，以髋关节为支点，垂直向下用力，借助上半身的重力进行按压。●频率：100次/分→至少100次/分●按压幅度：胸骨下陷4～5cm→至少5cm压下后应让胸廓完全回弹●压下与松开的时间基本相等●按压-通气比值：30：2（成人、婴儿和儿童）+为确保有效按压：1）患者应该以仰卧位躺在硬质平面2）肘关节伸直，上肢呈一直线，双肩正对双手，按压的方向与胸骨垂直3）对正常体型的患者，按压幅度至少5cm4）每次按压后，双手放松使胸骨恢复到按压前的位置。放松时双手不要离开胸壁。保持双手位置固定。5）在一次按压周期内，按压与放松时间各为50%。6）更换按压者时，每次更换尽量在5s内完成7）CPR过程中不应搬动患者并尽量减少中断+两手手指跷起(扣在一起)离开胸壁高质量心肺复苏：•按压速率至少为每分钟100次•成人按压幅度至少为5厘米•保证每次按压后胸部回弹•尽可能减少胸外按压的中断•避免过度通气开放气道：●去除气道内异物：舌根后坠和异物阻塞是造成气道阻塞最常见原因。开放气道应先去除气道内异物。如无颈部创伤，清除口腔中的异物和呕吐物时，可一手按压开下颌，另一手用食指将固体异物钩出，或用指套或手指缠纱布清除口腔中的液体分泌物。●仰头-抬颏法托颌法(外伤时)托颌法将肘部支撑在患者所处的平面上，双手放置在患者头部两侧并握紧下颌角，同时用力向上托起下颌。如果需要进行人工呼吸，则将下颌持续上托，用拇指把口唇分开，用面颊贴紧患者的鼻孔进行口对口呼吸。托颌法因其难以掌握和实施，常常不能有效的开放气道，还可能导致脊髓损伤，因而不建议基础救助者采用。仰头-抬颏法将一手小鱼际置于患者前额部，用力使头部后仰，另一手置于下颏骨骨性部分向上抬颏。使下颌尖、耳垂连线与地面垂直。+人工呼吸：+口对口：开放气道→捏鼻子→口对口→“正常”吸气→缓慢吹气（1秒以上），胸廓明显抬起，8-10次/分→松口、松鼻→气体呼出胸廓回落+避免过度通气球囊面罩+体位：仰卧,头后仰体位抢救者位于患者头顶端。+手法：EC手法固定面罩1、C法—左手拇指和食指将面罩紧扣于患者口鼻部，固定面罩，保持面罩密闭无漏气。2、E法—中指,无名指和小指放在病人下颌角处,向前上托起下颌，保持气道通畅。3、用右手挤压气囊+1L球囊的1/2—2/3,胸廓扩张，超过1s内容建议识别无反应，没有呼吸或不能正常呼吸（仅仅是喘息）10s内未扪及脉搏（医务人员）心肺复苏程序C→A→B按压速率＞100次/分按压幅度＞5cm胸廓回弹保证每次按压后胸廓回弹气道仰头提颏法（医务人员怀疑外伤：推举下颌）按压-通气比（置入高级气道前）30:2通气：非专业或不熟练时单纯胸外按压使用高级气道（医务人员）呼吸：10-12次/分；与胸外按压不同步大约每次呼吸1s；明显胸廓隆起除颤尽快连接并使用AED；尽可能缩短电击前后的胸外按压中断；每次电击后立即从按压开始心肺复苏重新评价:+单人：5个按压/通气周期（约2min）后，再次检查和评价，如仍无循环体征，立即重新进行CPR。+双人：一人行胸部按压，另一人保持患者气道通畅，并进行人工通气，同时监测颈动脉搏动，评价按压效果。如果有2名或更多急救者在场，应每2min应更换按压者，避免因劳累降低按压效果。+D—非同步直流电除颤早期除颤在心跳呼吸骤停患者的复苏中占有很重要的地位。这类患者能存活的要素包括：有医护人员及早到达现场；及早心肺复苏；及早除颤；及早加强治疗。除颤必须及早进行的原因：+1）大部分（80%—90%）成人突然非创伤心跳骤停的最初心律失常为室颤；+2）除颤是对室颤最有效的治疗；+3）随着时间的推移，除颤成功的机率迅速下降，每过1min约下降7%—8%；+4）室颤常在数分钟内转变为心脏停搏，则复苏成功的希望很小。除颤器的应用：+1）体位：患者平卧于病床上，将胸前衣物解开并移走其他异物，特别是金属类的物品，如项链、纽扣等。+2）电极板的准备：电极板上均匀涂上导电糊，或包裹4—5层纱布后在盐水中浸湿。+3）电极板的位置：一个电极板置于右锁骨内侧正下方，另一电极板放在左乳头的左下方，两个电极的距离至少在10cm以上。+4）能量选择：双向给予200J，单向360J。应连续电击除颤1次，之后如有室颤，在连续做5组2:30的CPR，同时建立静脉通道，应用肾上腺素1mg/次，再电击360J(不明给200J)。连续做5组2:30的CPR,如无效，利多卡因1mg/kg静注，再电击360J。连续做5组2:30的CPR,再无效，肾上腺素1mg静注，再电击360J。如室颤继续，碳酸氢钠1mmol/kg。电击360J。如室颤为细颤，除颤前应给予肾上腺素1ml，使之转为粗颤再行电除颤。+5）具体步骤：a.打开除颤器，设置到非同步位置，选择能量并开始充电，充电结束后以10—12Kg将电极压于胸前壁上，尽量使胸壁与电极板紧密接触，以减少肺容积和电阻；b.双手同时按压放电开关，电击。◆2005国际心肺复苏指南指出：连续三次单相波除颤改为仅一次双相波电击，能量150—200J。+气管内插管+可有效地保证呼吸道通畅并防止呕吐物误吸+连接呼吸机或麻醉机予以机械通气及供氧+心肺复苏的药物治疗给药途径+1）静脉内给药：初期复苏期间一般多用上腔静脉系统静脉内给药。+2）经气管支气管树给药：亦可快速有效吸收。因气管插管比开放静脉快，故早期插管十分有利。可将必要的药物适当稀释10ml左右，注入气管支气管树。+3）骨髓内给药：最适用于1岁以内的婴儿。药物+1）肾上腺素：目前建议的剂量仍为肾上腺素1mg静脉内推注，每3~5min一次；另外肾上腺素的应用愈早愈好。+2）利多卡因：因其显效快，时效短（一次静脉给药保持15~20min），临床剂静脉注射，继而静脉滴注1—4mg/min。量对心肌和血压影响很小。标准给药法为1mg/kg+3）胺碘酮（Amiodarone，可达龙）属Ⅲ抗心律失常药物。2005指南更加突出了胺碘酮作为治疗各种心律失常的主流地位，更适宜于严重心功能不全患者的治疗，用法：心脏骤停患者初始剂量为300mg溶入20~30ml葡萄糖内快速推注，3~5min后再推注150mg，维持剂量1mg/min持续6h。一般建议每日最大剂量不超过2g。+4）阿托品（Atropine）：作用于副交感神经，加强窦房结自主性和房室传导，可逆转胆碱能介导的心动过缓，血管阻力降低和血压下降。在复苏中主要用于心脏停搏和电机械分离。2005指南推荐：对将要停搏的缓慢心率，阿托品1mg静推，每3~5min1次，总量不超过3mg。+5）碳酸氢钠：用量不宜过大，以免引起高碳酸血症、高钠血症、血浆渗透压过高与代谢性碱中毒，最好根据动脉血气分析结果决定用量，开始1mmol/kg。+6）纳洛酮：心搏骤停往往继发于各种应激情况，伴有ß-内啡肽的释放增加，纳洛酮可明显降低心室肌细胞早期凋亡的发生。静脉通路建立后，应尽早静注纳洛酮2.0mg，以后每半小时注射2.0mg，儿童酌减。+1、双侧瞳孔较前缩小，对光反射渐恢复。+2、收缩压≥60mmHg。+3、有可触及的大动脉搏动恢复。+4、颜面、口唇、甲床紫疳转红润。+5、心电图波形较前有所改变,出现窦性/房性心律并能听到规则而持续的心脏搏动音。+6、出现脑功能恢复迹象，手脚开始抽动、挣扎，肌张力增加，吞咽动作出现，自主呼吸恢复。+1、已正确进行CPR30分钟以上仍无心电曲线的心电图表现，且无脉搏搏动。+2、出现脑死亡的表现：+⑴、深度昏迷，对任何刺激无反应+⑵、自主呼吸持续停止+⑶、瞳孔散大+⑷、所有脑干反射全部或大部消失（包括对光反射、角膜反射、吞咽反射、睫脊反射）+3、自主呼