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问题发生的解决思路及处理方法2018.09.11程序框架流程解决问题（及准备决议）分析问题确定根本原因验证措施预防复发发现问题执行解决方法质量工具我们为什么要用这些方法？系统性的解决问题程序在实践中求证常用的解决工具1、8D解决方法2、5WHY解决方法3、6西格玛解决方法解决问题的方法工具重点：逻辑的严谨性！！！议程程序框架•发现问题•定义问题–步骤1——分析问题–步骤2——确定根本原因–步骤3——验证措施–步骤4——预防复发•执行解决方法发现问题了解缺陷的性质了解缺陷的种类问题解决（及解决方案的执行）解决问题（及准备决议）分析问题确定根本原因验证措施预防复发发现问题执行解决方法缺陷类型我们要辨别5种缺陷：A.步骤性缺陷B.间歇性缺陷C.始终存在的缺陷D.恶化E.由多种因素相互作用而导致的缺陷缺陷的本质缺陷类型A)步骤性缺陷Changeoccurstime发生变化例子：(i)零部件供应商改变(ii)设计变更的引入性能水平OK实际性能水平缺陷的本质缺陷类型B)间歇性缺陷例子：(i)可能在工具快到使用期限时发生的问题time缺陷的本质性能水平OK实际性能水平缺陷类型C)始终存在的缺陷例子：(i)当汽车停在极端倾斜位置时制动装置周围会有水出现。在寒冷天气，制动装置会让冰冻住time发现缺陷缺陷的本质性能水平OK实际性能水平缺陷类型D)恶化Changeoccurs例子：(i)制造设备磨损(ii)汽车老化，产生缺陷time缺陷的本质性能水平OK实际性能水平缺陷类型E)由多种因素相互作用而导致的缺陷Changeoccurstime迭代参数的变化例子：(i)更高含量的微量元素（零件的冶炼）以及在感应淬火设置更高功率而导致开裂(ii)点火时间公差设置和燃油质量（十六烷含量低）导致的排放缺陷缺陷的本质性能水平OK实际性能水平步骤1——问题分析描述问题收集数据分析数据细化问题描述快速响应问题解决（及解决方案的执行）解决问题（及准备决议）分析问题确定根本原因验证措施预防复发发现问题执行解决方法步骤1——问题分析步骤1的目的•步骤1的目的是分析所有和问题相关的数据，以获得符合问题真实症状的细致的描述•一旦问题得到正确描述，必须实施顾客保护措施或快速响应解决问题（及准备决议）分析问题确定根本原因验证措施预防复发发现问题执行解决方法过程描述问题获得数据分析数据细化问题描述遏制措施步骤1——问题分析定义要包含尽可能多的出现的数据阶梯型的准确问题定义能引出解决方法一旦描述清楚，解决方案会更清楚解决问题（及准备决议）分析问题确定根本原因验证措施预防复发发现问题执行解决方法过程初始问题陈述建立在已知的情况上，应：–清楚地确定要解决的问题–尽可能的具体–确定（如可能）有关客户及其需求–包括度量单位（如可能）解决问题（及准备决议）分析问题确定根本原因验证措施预防复发发现问题执行解决方法步骤1——问题分析过程接收/收集所有问题相关的数据–售后担保数据–顾客评价–制造中的不合格品等收集描述组件的文档–零件印记–材料规格–服务手册–制造过程中的表单等描述问题获得数据分析数据细化问题描述遏制措施解决问题（及准备决议）分析问题确定根本原因验证措施预防复发发现问题执行解决方法过程步骤1——问题分析回顾所有数据如可能，分解症状–是否不止1个问题不要做假设，只接受完全核对过的数据要求查看数据而不是接受口头观点或数据数据提供者总在数据里加入自己认为的根本原因需找到数据特征运用质量工具辅助这一过程–绘制时间轴–确定变化点–绘制过程图–是否为基体要事实，而不是观点！描述问题获得数据分析数据细化问题描述遏制措施解决问题（及准备决议）分析问题确定根本原因验证措施预防复发发现问题执行解决方法过程步骤1——问题分析分析数据——根本原因是否已明显有明显根本原因的例子–没有按照标准操作指导做–设备没有正确安装–使用错误的量规，检测规范，检测试样–材料改变——一批切换到另一批–机器老化——工具破损–如果根本原因已经明显，分析是否深入——你知道为什么会发生根本原因吗？解决问题（及准备决议）分析问题确定根本原因验证措施预防复发发现问题执行解决方法过程将多重问题分开并逐一处理运用数据分析–重写问题描述–事件、时间等有什么错的这个定义在步骤2中会被再次回顾描述问题获得数据分析数据细化问题描述遏制措施解决问题（及准备决议）分析问题确定根本原因验证措施预防复发发现问题执行解决方法过程步骤1——问题分析举例——细化问题定义–问题从“1.8L发动机前端漏油”开始–经过第一次调查：“近10%的1.8L发动机的曲轴前端油封处漏油”–经过更多的过程：“从2004年5月1日起，近10%的1.8L发动机中，曲轴前端油封处，曲轴与密封圈边缘中间漏油，并且这种情况在持续恶化”解决问题（及准备决议）分析问题确定根本原因验证措施预防复发发现问题执行解决方法过程步骤1——问题分析举例——细化问题定义团队讨论问题陈述：–真的吗？我们能验证自己定义的东西吗？–试着强调陈述的每一部分–油从前端漏出我们能确定这是油，可能是冷却液吗？–油从前端漏出我们能确定是泄漏吗？–油从前端漏出我们所有的数据都指向前端漏油吗？解决问题（及准备决议）分析问题确定根本原因验证措施预防复发发现问题执行解决方法过程步骤1——问题分析描述问题获得数据分析数据细化问题描述遏制措施•确定•生效•执行•监督由问题描述确定遏制措施，以保护顾客快速响应生效保证没有负面影响执行快速响应监督遏制措施——提供反馈典型快速响应•终止出货•启动召回•停止生产•停止供应•筛选并隔离可疑部件解决问题（及准备决议）分析问题确定根本原因验证措施预防复发发现问题执行解决方法过程步骤1——问题分析什么是遏制措施在会议规范或要求中正式确认前，防止产品被运出或使用在产品被怀疑或其功能未知时，这是暂时采取的措施通常，它很大程度上依赖检测过程解决问题（及准备决议）分析问题确定根本原因验证措施预防复发发现问题执行解决方法有效的遏制措施防止客户抱怨在产品或过程达到能力前保持一定水平覆盖产品的所有需求，包括加工和仓储等定期执行措施遏制措施举例100%调查返工报废额外的制造作业SPC控制让步（最后措施）确保遏制措施不会成为永久性修复解决问题（及准备决议）分析问题确定根本原因验证措施预防复发发现问题执行解决方法过程测试遏制措施比较试验数据和原始数据，用数据确认改善情况用图表对比前后状态用可控方式去除遏制措施以检查问题是否反复解决问题（及准备决议）分析问题确定根本原因验证措施预防复发发现问题执行解决方法过程遏制措施——关键问题所有变化点都记录在案FMEA，控制计划，过程流程图等所有受影响的各方都知晓并同意该措施遏制措施执行中需要哪些资源？你现在获得了所有资源了吗？作为遏制措施的一部分，需要服务措施吗？从验证数据中能确认客户得到保护吗？解决问题（及准备决议）分析问题确定根本原因验证措施预防复发发现问题执行解决方法过程遏制措施——关键问题内容遏制措施能改善吗？谁会统筹监督遏制措施的效果是否建立了遏制措施选择标准（时间，成本，质量）遏制措施的选择是否满足一下几点：–100%保护客户免受问题影响–成本是否够经济性，执行起来是否容易？你有没有想过你的计划哪里可能出错，有没有考虑过应急措施？解决问题（及准备决议）分析问题确定根本原因验证措施预防复发发现问题执行解决方法过程步骤1的输出——问题分析这步的输出是•一个清晰精确的问题陈述或定义•用什么，何时，是，不是等词定义问题•已验证并执行的快速响应•从步骤1中发现并延续到步骤2的任何潜在根本原因•支持性的文档解决问题（及准备决议）分析问题确定根本原因验证措施预防复发发现问题执行解决方法输出及清单问题解决（及解决方案的执行）步骤2——确定根本原因例举潜在根本原因验证、筛选潜在根本原因确认实际根本原因解决问题（及准备决议）分析问题确定根本原因验证措施预防复发发现问题执行解决方法步骤2的目的–步骤2的目的：找到导致缺陷的毋庸置疑的根本原因–如果缺陷能复制就能确认根本原因步骤2——识别根本原因过程解决问题（及准备决议）分析问题确定根本原因验证措施预防复发发现问题执行解决方法原因和结果•原始缺陷可引起一连串结果性缺陷，从而“掩盖”了真实的证据•根本原因直指缺陷的开端•一个结果暗示着一个原因•事件是缺陷呈现的方式；最终事件是顾客看见的•在缺陷分析中实际是从反方向看待缺陷•原因和结果常是互易的——重要的是哪个先发生–是先有鸡后有蛋吗？注意，结果和原因很容易搞混客户察觉事件链缺陷分析根本原因原因与结果（1）原因与结果（2）最终结果影响因素原因与结果原因与结果原因和结果（内容）原因与结果ABCD以倒序的方式对所有结果进行缺陷分析直至找到根本原因必须重连事件链中所有断掉的环节，才能专注到根本原因导致的缺陷上，而摒弃结果性缺陷二次缺陷/结果会将我们引向错误的分析和解决方法。因此我们我们必须仔细分析，靠数据说话，才不会“直接跳到结论”倒序意味着要验证许多潜在的根本原因真正的根本原因潜在但错误的根本原因顾客察觉影响因素原因与结果原因与结果原因与结果原因与结果原因与结果原因与结果原因与结果原因与结果缺陷分析客户察觉最终结果识别潜在根本原因验证潜在根本原因筛选潜在根本原因确认实际的根本原因更新文档进一步收集数据或文档–SPC图表–制造过程流程图–FMEA回顾生产过程–“走流程”——寻找不一致的地方，即修补–更新流程图回顾并进一步添加时间轴上所有的变化寻找数据模型应用质量工具箱–缺陷树（原因&结果图表）–是/否——第二部分–5个“为什么”–头脑风暴–参数图表&噪声因子步骤2——识别根本原因解决问题（及准备决议）分析问题确定根本原因验证措施预防复发发现问题执行解决方法过程识别潜在根本原因验证潜在根本原因筛选潜在根本原因确认实际的根本原因更新文档应用质量工具列出潜在根本原因–用是/否测试细化这张表–用“5个为什么”反过来检查——每个潜在根本原因都符合缺陷模式吗？–用缺陷类型反过来检查——潜在根本原因符合缺陷数据吗？–用问题描述反过来检查——潜在根本原因是否完全符合问题描述？解决问题（及准备决议）分析问题确定根本原因验证措施预防复发发现问题执行解决方法过程步骤2——识别根本原因测试潜在根本原因看它是否导致缺陷根本原因可能是极端或规范以外参数的共同作用可能在第一次测试，根本原因就发生在产品，加工或顾客在不同情况下使用产品时对照参数表找可能的“噪声因子”识别潜在根本原因验证潜在根本原因筛选潜在根本原因确认实际的根本原因更新文档解决问题（及准备决议）分析问题确定根本原因验证措施预防复发发现问题执行解决方法过程步骤2——识别根本原因从测试中识别根本原因确定的根本原因是…–当它们出现时会引起缺陷–它们不出现就没有缺陷用根本原因重写问题描述——检查根本原因是否符合问题描述检查是否有其他的根本原因也能引起同样的问题识别潜在根本原因验证潜在根本原因筛选潜在根本原因确认实际的根本原因解决问题（及准备决议）分析问题确定根本原因验证措施预防复发发现问题执行解决方法过程步骤2——识别根本原因•已验证的缺陷的根本原因•归档的根本原因分析完成步骤2的关键问题–你更新了问题描述吗？–症状得到很好的解释和理解了吗？–根本原因能解释问题的发生率、模式和趋势吗？–根本原因够深入吗——所有合适的工具都用到了吗？–所有的行动都归档了吗（如FMEA）–你有正确的团队架构来进行下一步吗？步骤2的输出——确认根本原因解决问题（及准备决议）分析问题确定根本原因验证措施预防复发发现问题执行解决方法输出与清单问题解决（及解决方案的执行）步骤3——验证措施提出措施若可行•确认措施•验证措施更新文件解决问题（及准备决议）分析问题确定根本原因验证措施预防复发发现问题执行解决方法步骤3的目的•与提议的行动符合（召回