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第二十六章第二节甲状腺激素及抗甲状腺药掌握：甲状腺素、甲硫氧嘧啶、卡比马唑及碘的应用(适应证、禁忌证)、主要不良反应，丙硫氧嘧啶及甲巯咪唑的特点。熟悉：甲状腺素、甲硫氧嘧啶、丙硫氧嘧啶、甲巯咪唑、卡比马唑及碘的药理作用及作用机制、体内过程。了解：甲状腺激素的合成及其对生长、发育、代谢的影响。抗甲状腺药物的概念、分类、各类所包括的药物及其药名。教学目标•甲状腺激素是维持机体正常代谢，促进生长发育所必需的重要激素，分泌过多或过少均可引起疾病。•分泌过多：甲状腺功能亢进•分泌过少：甲状腺功能低下(减退)一、甲状腺激素：ThyroidHormones来源：1、提取：天然2、人工合成：碘赛罗宁（T3）左甲状腺素（T4）T4：甲状腺素T3：三碘甲状腺原氨酸血液中碘化物碘泵甲状腺细胞过氧化物酶活性碘TG上的酪氨酸残基MITDIT过氧化物酶DITT3T4滤泡腔胶质蛋白水解酶血液T3T4腺垂体下丘脑TRHTSH甲状腺激素合成、储存、分泌与调节(﹣)(﹣)【合成、储存、分泌及调节】甲状腺激素合成过程包括以下步骤：①碘的摄取腺泡细胞靠碘泵主动摄取血流中的碘化物，细胞内碘浓度远较血浆中为高；②碘的活化碘化物在过氧化物酶作用下被氧化成活化状态的碘；③酪氨酸的碘化活化碘与甲状腺球蛋白（TG）中的酪氨酸结合，生成单碘酪氨酸（MIT）和双碘酪氨酸（DIT）；④碘化酪氨酸的缩合在过氧化物酶参与下，两个DIT缩合而生成T4，一个DIT和一个MIT缩合则生成T3。生成的T4和T3仍结合在TG上，储存在甲状腺的腺泡腔中。分泌激素时先由腺泡细胞将TG吞入细胞内，再经蛋白水解酶水解而释出T4和T3，分泌入血。【生理和药理作用】1.维持正常生长发育促进组织分化、生长和发育成熟，特别是对骨和中枢神经系统的发育尤为重要。在脑发育期若T4、T3不足可造成身材矮小、发育迟缓、智力低下为特征的“呆小病”（又称克汀病）。（小儿）2.促进代谢和产热促进物质代谢，增加耗氧量，提高基础代谢率（BMR），使产热增多。甲状腺机能低下时，糖、脂肪、蛋白质的分解代谢减少，产热量及BMR降低，严重时组织间隙有大量粘多糖沉积而引起粘液性水肿。（少年、成年）3.提高中枢神经和交感神经的兴奋性使机体对儿茶酚胺的敏感性增加。甲状腺机能亢进时，中枢神经和交感神经的兴奋性提高，出现神经过敏、情绪激动、失眠、焦虑、震颤、心率加快、血压升高。临床应用：1、呆小病：先天性发育不全、发生于胎儿期或新生儿，应早治。2、粘液性水肿：甲状腺片：小剂量开始，渐增至足量；昏迷者ivT3或T4，苏醒后改口服粘液性水肿典型面部表现3、单纯性甲状腺肿：缺I：补I无明显原因可给予甲状腺激素血液中碘化物碘泵甲状腺细胞过氧化物酶活性碘TG上的酪氨酸残基MITDIT过氧化物酶DITT3T4滤泡腔胶质蛋白水解酶血液T3T4腺垂体下丘脑TRHTSH甲状腺激素合成、储存、分泌与调节(﹣)(﹣)1、过量→甲亢症状2、诱发心绞痛与心肌梗塞不良反应二、抗甲状腺药•分类：硫脲类(thiourease）碘与碘化物(iodineandiodide）放射性碘(radioiodine）ß受体阻断剂(ß-adrenalreceptorblocker）•㈠硫脲类(thioureas)硫氧嘧啶类：甲硫氧嘧啶丙硫氧嘧啶咪唑类：甲硫咪唑（他巴唑）卡比马唑（甲亢平）血液中碘化物碘泵甲状腺细胞过氧化物酶活性碘TG上的酪氨酸残基MITDIT过氧化物酶DITT3T4滤泡腔胶质蛋白水解酶血液T3T4硫脲类T4外周组织脱碘酶作用与作用机制1抑制甲状腺激素的合成2抑制外周组织T4转化为T3如丙基硫氧嘧啶3抑制甲状腺刺激性免疫球蛋白的生成临床应用1.甲亢的内科治疗疗程1～2年2.甲亢手术治疗的术前准备防止甲状腺危象的发生（另：术前两周加服大剂量碘剂，使甲状腺缩小、变硬，防止出血）3.甲状腺危象的辅助治疗主：大剂量碘剂辅：大剂量硫脲类（丙基硫氧嘧啶效果好）不良反应1.过敏反应2.消化道反应3.粒细胞缺乏症——最严重（用药后若出现咽痛、发热、肌痛、乏力和感染等现象，应立即停药，可恢复正常）4.甲状腺肿、甲状腺功能减退注意事项：易进入乳汁，可通过胎盘，妊娠妇女慎用，哺乳期妇女禁用，结节性甲状腺肿合并甲亢，甲状腺癌病人禁用。㈡碘和碘化物碘化钾，碘化钠复方碘溶液（卢戈液lugol’ssolution)血液中碘化物碘泵甲状腺细胞过氧化物酶活性碘TG上的酪氨酸残基MITDIT过氧化物酶DITT3T4滤泡腔胶质蛋白水解酶血液T3T4腺垂体下丘脑TRHTSH小量I-大量I-大量I-促进甲状腺激素合成，抑制甲状腺增生性肥大小剂量碘：促进甲状腺激素合成，抑制甲状腺增生性肥大大剂量碘：抑制甲状腺激素的合成与释放1抑制甲状腺TG水解，抑制T3，T4释放。2抑制甲状腺过氧化物还原酶，进一步抑制酪氨酸的碘化和T3，T4的合成。3抑制TSH的释放。临床应用•1防治单纯性甲状腺肿（大脖子病）缺碘地区在食盐中加入万分之一或十万分之一的碘化钾或碘化钠，可有效地防止发病。1996年起实行全民补碘•2甲状腺机能亢进的手术前准备•3甲状腺危象的治疗•不良反应1急性反应：血管神经性水肿，上呼吸道水肿，严重喉头水肿2慢性碘中毒3诱发甲状腺功能紊乱•㈢放射性碘（radioiodine)放射性同位素131I,125I,123I等131I的t½为8天，用后一个月其放射线可消除90%，56天可消除99%，作用时间比较适中。•作用：131I被甲状腺摄取后，可产生99%的ß射线，在组织内的射程0.5—2mm，其辐射作用只限于甲状腺内，主要破坏甲状腺实质，很少波及周围组织，131I产生γ射线（1%），可在体外测得，可用甲状腺摄碘功能的测定。•临床应用1甲状腺机能亢进的治疗2甲状腺摄碘能力试验----检查甲状腺功能不良反应•易致甲状腺功能低下•可产生异常染色体•对遗传产生影响•使用时的主要缺点:1.较难选择适当的剂量2.有致癌可能3.有使基因产生显著突变的可能.㈣β受体阻断药普萘洛尔等β受体阻断药也是控制甲状腺功能亢进症和甲状腺危象症状的辅助治疗药。β受体阻断药不干扰硫脲类药物对甲状腺的作用，且作用迅速，对甲亢所致的心率加快、心肌收缩力增强等交感神经功能增强的症状有效。但单用时其控制症状的作用有限，若与硫脲类合用则疗效迅速而显著。近年来，也广泛应用β受体阻断药与硫脲类合用于手术前准备。