高危药品管理

高危药品管理药剂科业务学习身边的典型案例你碰到过吗？案例1•某医院手术间，一位外科医师要求以1%利多卡因加肾上腺素1:100000作为局部麻醉药注射。护士配好药物后，该医师将药物注入手术部位。注射后，患者立即出现心律失常，并最终导致心脏骤停。尽管采取了全面复苏措施，但该患者最终死亡。案例1•事件发生后的调査显示，该注射器中所含的肾上腺素浓度为1:1000，而并非局部麻醉所用的1:100000。追溯原因发现，由于药房局部麻醉所用的肾上腺素1:100000缺货，所以所用的肾上腺素1:100000全部由手术室通过稀释肾上腺素1:1000提供。手术室将肾上腺素1:1000装在无菌容器中，护士需要用时再从中抽取。案例1•但手术护士的操作被中途打断,她将肾上腺素1:1000抽入注射器后，将没有标记浓度的注射器放在后面的工作台上，并未将其稀释,而稍后当医师需要注射局部麻醉药时，该护士将肾上腺素1:1000递给了外科医师。案例2•某医院医师在开具电子处方时误将“阿糖腺苷”点选为“阿糖胞苷”，该用药错误共累及9例儿科患者。大多数患儿在应用阿糖胞苷后的两三天内相继出现了呕吐、腹泻、发热等症状，部分患儿还出现了白色脂肪粒或红疹、大便出血等情况。患儿须接受长期监测以评估用药对其产生的远期影响。案例2•该事件中，由于药品名称相似，医师在电子处方系统内开具处方时发生错误。同时，药师在调剂患者药品，以及护士在给药环节均未能及时发现，并阻止这一错误的发生，为患儿带来不良影响。点评•在上述两个案例中，用药错误既涉及处方环节也包括用药环节，但相似的一点是，用药错误都造成了严重的后果。由此可见，在临床工作中，我们要格外关注这些一旦发生用药错误，即可能带来严重后果的药物。案例3•药房药师误将复方氨基酸9AA当做复方氨基酸3AA发给患者，领药护士核对后未发现错误，在当日盘点时发现药品数量存在出入，在复査医嘱信息并追问当日在岗药师后才发现错误，遂及时更换药品，未给患者造成伤害。点评•在该事件中，两种药品均属于高危药品，尽管名称相似（听似），但这两种药品的适用人群存在明显差异。因此，对“听似”的高危药品应加强管理。案例4•门诊医师给患者处方低精蛋白锌胰岛素注射液，患者在注射胰岛素前未摇匀，使其在笔芯内沉淀聚集，在最后几次注射时造成患者低血糖。点评•在该事件中，胰岛素属于高危药品，用药过量可造成不同程度的低血糖。但医师和药师均未告知患者“使用前应摇匀”，造成患者低血糖，如抢救不及时，将给患者造成严重伤害。因此，高危药品的管理需要医师、药师对患者进行正确的用药指导。案例5•急诊医师为患者开具处方血凝酶粉针剂，收费处工作人员收费为凝血酶干粉,急诊药房药师在审方核发时按照电脑收费记录发药,未仔细核对处方。患者取药后,护士在核对时也没有发现错误，而将禁用于静脉注射的凝血酶冻干粉按血凝酶的医嘱给患者注射。注射后患者出现肢体麻木、青紫，护士再次核对发现处方和用药不符，立刻抢救。点评•血凝酶为蛇毒分离提纯而得，为高危药品，可静脉和肌肉注射，而凝血酶为牛血或猪血中提取的凝血酶原，经激活而得的供口服或局部止血用凝血酶的无菌冻干制品严禁静脉注射。在本案例中，处方收费环节、药师调剂环节和护士给药环节均出现错误，最终导致严重用药差错的发生。可见，高危药品的管理不仅仅涉及医务人员，收费处工作人员也应警惕。什么是高危药品?•高危药品是指药理作用显著且迅速，若使用不当会对患者造成严重伤害甚至死亡的药品。高危药品一旦发生用药错误，其后果往往十分严重，甚至将是致命的。•美国用药安全研究所(ISMP)1995-1996年的一项研究表明:大多数致死性或造成患者严重伤害的用药错误案例，仅涉及少数较特殊的药物。ISMP将这些若使用不当会对患者造成严重伤害或死亡的药物称为高危药品。•ISMP于2001年首次明确了高危药品的概念，并最早确定了5类高危药品，依次为：胰岛素制剂、安眠药及麻醉剂、注射用浓氯化钾或磷酸钾、静脉用抗凝药、高浓度氯化钠注射液。2003年，ISMP首次公布了高危药品目录，并在2007、2008、2012年分别进行更新，最新公布的目录共包含22类及10种高危药品。2012年ISMP发布的高危药品目录22类高危药品•1.静脉用肾上腺素受体激动剂(如肾上腺素）•2.静脉用肾上腺素受体拮抗剂(如普奈洛尔)•3.吸入或静脉全身麻醉药（如丙泊酚）•4.静脉用抗心律失常药（如胺碘酮）22类高危药品5.抗血栓药物抗凝药（如华法林）Xa因子抑制剂（如磺达肝癸钠）直接凝血酶抑制剂(如阿加曲班）溶栓药物(如阿替普酶）糖蛋白IIb/IIIa抑制剂（如依非巴特)22类高危药品•6.心脏停搏液•7.注射用和口服化疗药•8.高渗葡萄糖注射液(浓度为20%或以上）•9.腹膜透析液和血液透析液•10.硬膜外或鞘内注射用药•11.口服降糖药•12.静脉用改变心肌力的药物（如地高辛和米力农）22类高危药品•13.皮下注射用和静脉用胰岛素•14.脂质体药物(如两性霉素B脂质体）和常规相似物(如两性霉素B去氧胆酸盐）•15.静脉用中度镇静药物（如咪达唑仑）•16.儿童口服用中度镇静药物（如水合氯醛）•17.静脉、透皮和口服麻醉药品/阿片类药物•18.神经肌肉阻断药（如维库溴铵）22类高危药品•19.静脉用造影剂•20.肠外营养制剂•21.100ml或更大体积的灭菌注射用水(供注射、吸入或冲洗用）•22.高渗氯化钠注射液(浓度0.9%)10种高危药品•静脉用依前列醇、硫酸镁注射液、甲氨蝶呤片（口服,非肿瘤用途）、阿片酊、缩宫素注射液、硝普钠注射剂、浓氯化钾注射液、磷酸钾注射液、异丙嗪注射液、血管加压素(静脉用和骨内用）我国高危药品管理现状我国高危药品管理现状•在中国医院协会发布的《2009年度患者安全目标》中，第2条就是“提高用药安全”。在2011年卫生部出台的《三级综合医院评审标准》中，亦明确强调了特殊药物的管理工作，并指出，对于高危药品中的高浓度电解质，须有严格的贮存与使用要求。我国高危药品管理现状•在我国特殊药物管理方面，已有明确的管理规定用于指导麻醉药品和精神药品的安全使用，而高危药品则是近几年才逐渐被关注的概念，尚缺乏具有实际意义的管理指导原则。医务人员认知和重视不足•医务人员对高危药品的认知水平直接关系到患者用药安全，而目前我国医务人员对高危药品的认知情况令人堪忧。在一线医务人员中，还有很多并不了解高危药品的危害。只有提高医务人员对高危药品及其危害的认知，才能提高患者用药的安全性。管理水平参差不齐•随着用药安全理念的倡导和推广，许多医疗机构借鉴国外的先进经验，幵始尝试在医疗机构内部推行高危药品管理的模式和制度。已有部分研究针对医疗机构不同层面的高危药品管理模式，进行了探讨。高危药品管理水平方面，仍然存在参差不齐的现象，尤其是在不同类型的医院，如三级、二级和社区医院之间可能存在显著差异。管理模式亟待统一•因此，根据我国医疗机构药品管理的现状和用药习愦,制订出一套广大医务工作者都认可的高危药品目录，以及切实可行的管理模式,势在必行。•为了切实加强高危药品的管理，2012年中国药学会医院药学专业委员会用药安全项目组在参照美国ISMP高危药品目录的基础上，结合我国医疗机构用药的实际情况，管理模式亟待统一•推出了《高危药品分级管理策略及推荐目录》。•作为学术组织的行业建议，该目录并不具有强制执行性，而是推荐给各医疗机构采用。未来如果能由政府有关部门出面，对高危药品实施统一制订目录、统一管理，将更有利于患者的用药安全。加强高危药品管理防止用药错误建立和完善高危药品管理制度•高危药品管理系统•鉴于高危药品的特殊性,为最大程度确保就诊患者安全，减少严重药物不良事件发生。医疗机构应建立高危药品管理系统。•高危药品信息网络•医疗机构应建立高危药品管理的信息化网络，例如高危药品的计算机辅助医嘱系统（CPOE)和临床决策支持系统(CDSS)，从药品名称、最大安全剂量、给药途径、给药频率、禁忌证、特殊人群用药、药品不良反应和严重药物相互作用等环节进行提醒和干预，保证医务人员正确明确高危药品风险建立和完善高危药品管理制度•明确高危药品风险，提高医务人员意识•高危药品的高风险性需要引起医务人员的足够重视。鉴于此，应研究整理高危药品的的风险点，并告知医务人员，以引起警惕。•临床药师应定期对危药品进行风险评估，发出安全警示；还应加强高危药品监测，及时收集、分析和总结国内外局危药品用药差错的案例，定期反馈给临床医护人员，提高他们的警惕。•收集和分析案例按照见表→高危药品分级管理策略•高危药品涉及的品种较多，其误用造成的危害程度也不一样，如对所有高危药品统一管理标准和措施，可能会丧失管理重点，造成管理成本上升，管理效益下降，也给临床药物治疗工作造成不便。因此，建议采用金字塔式的高危药品分级管理模式(图1)。将危险程度最高、品种数较少、最需要重点管理和监护的高危药品定为A级，危险程度次之的定为B级，程度更缓和的定为C级。高危药品分级管理策略•高危药品涉及的品种较多，其误用造成的危害程度也不一样，如对所有高危药品统一管理标准和措施，可能会丧失管理重点，造成管理成本上升，管理效益下降，也给临床药物治疗工作造成不便。因此，建议采用金字塔式的高危药品分级管理模式(图1)。将危险程度最高、品种数较少、最需要重点管理和监护的高危药品定为A级，危险程度次之的定为B级，程度更缓和的定为C级。•高危药品分级管理的目的是为了降低管理成本,突出管理重点，提高管理效益，有利于在实际工作中真正管理好高危药品。图1高危药品“金字塔”式分级管理模式图ABCC级高危药品•医师、护士和药师工作站在处置C级高危药品时应有明显的警示信息。•医师在幵具C级高危药品时，应认真核对患者姓名、病历号、药品名称、药品剂量及给药途径等5项内容，严格按照说明书的用法用量执行，避免给药途径和给药剂量的书写错误。字迹应清晰，在电脑录入时应认真核对，如有疑问应及时向药房查询或联系临床药师，必要时须提醒护士注意。•门诊药房药师在核发C级高危药品时，应向患者提供及时、准确和可靠的用药信息，必要时须粘贴提示标识，保证患者安全用药。治疗班护士在核发C级高危药品时,应向患者进行专门的用药交代。B级高危药品•除包括C级高危药品管理措施外，还应有以下措施。•药库、药房和病区小药柜等药品储存处有明显专用标识。•药学及护理人员调配和使用静脉用B级高危药品时必须注明“高危”，有双人核对并签字。•B级高危药品应严格按照法定给药途径和标准给药浓度给药。对超出标准给药浓度的医嘱，医师须加签字。A级高危药品•除包括B级高危药品管理措施外，还应有以下措施。•A级局危药品应有专用药柜或专区存，药品储存处粘贴专用标识，有专人管理，并定期核查备用情况。•病区除抢救车上可存放贴有明显标识的高浓度氯化钾注射液和氯化纳注射液以外，其他区域不得存放上述药品。•病区药房发放A级高危药品须使用高危药品专用袋，药品核发人、领用人必须在专用领单上签字。•临床科室应在药剂科配合支持下，根据各自用药特点，制定A级高危药品标准给药浓度、标准给药途径和方法，以及调配操作规范。其它措施•与药厂或医疗耗材厂家联系，对高危药品包装和相关耗材(如注射器等）给予特殊标记和限制（如含药静脉用注射器不能进行鞘内注射等)。•在高危药品存放处粘贴高危药品标签（图2~4)，加强高危药品的可识别性。