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华法林的正确使用上海交通大学医学院附属新华医院药学部临床药师李平1主要内容一、华法林是什么样的药物？二、哪些因素影响华法林药效?三、如何选择华法林的剂量？四、如何监测华法林？五、哪些患者需要华法林？六、特殊情况的使用2一、华法林是什么样的药物？二、哪些因素影响华法林药效?三、如何选择华法林的剂量？四、如何监测华法林？五、哪些患者需要华法林？六、特殊情况的使用主要内容3华法林药品的性状我院药房供应的华法林品规◦信谊制药2.5mg白片◦Orion3mg蓝片4“住手！我能再试试华法林吗？”华法林—曾经的“毒药”5Warfarin:SignificantProblemsforRats!凝血因子ⅡⅦⅨⅩ药理作用机制活性结合于磷脂表面1.KO-reductase-warfarin敏感2.K-reductase-warfarin相对抵抗对抗维生素K7华法林疗效的个体差异大CourtesyofFelixW.FruehUSFDA主要内容一、华法林是什么样的药物？二、哪些因素影响华法林药效?三、如何选择华法林的剂量？四、如何监测华法林？五、哪些患者需要华法林？六、特殊情况的使用9与华法林相互作用的食物和药物10可能减少华法林作用的食物猪、牛肝西兰花花菜苋菜卷心菜(芽)菠菜生洋葱萝卜芥籃菜人参绿茶(未发酵)菊花茶与华法林相互作用的食物和药物11可能增加华法林作用的食物番石榴樱桃菠萝葡萄草莓柑橘大蒜姜华法林的个体差异基因多态性–已经商品化的CYP2C9和VKORC1药物和食物–不是禁忌证–需要调整剂量和加强监测12主要内容一、华法林是什么样的药物？二、哪些因素影响华法林药效?三、如何选择华法林的剂量？四、如何监测华法林？五、哪些患者需要华法林？六、特殊情况的使用13初始剂量首次给药后2-7天出现抗凝作用建议中国人的初始剂量为1-3mg不建议给负荷剂量不需要迅速抗凝时，小剂量开始逐渐调整通常在2-4周达到目标范围下列情况初始剂量应该适当降低–门诊使用，监测不方便–老年和具有出血危险患者14治疗过程中剂量调整应谨慎，频繁调整剂量会使INR波动。如果INR连续测得结果位于目标范围之外再开始调整剂量，一次升高或降低可以不急于改变剂量而寻找原因。华法林剂量调整幅度较小时，可以采用计算每周剂量，比调整每日的剂量更为精确。INR如超过目标范围，可升高或降低原剂量的5-20%，调整剂量后注意加强监测。剂量调整15患者长期服用华法林（3mg/天），剂量和INR稳定（每月一次），目标INR为2.0-3.0。最近3次连续测定的INR为•2.11.82.5是否需要调整剂量？华法林的剂量调整16患者初始华法林剂量为2.5mg/天，用药1周后测定INR为1.7，如何调整药量？华法林的剂量调整17患者初始华法林剂量为2.5mg/天，用药1周后测定INR为1.7，如何调药？华法林剂量调整必须小剂量，慢慢调，需严格遵医嘱，切忌随意大幅度加减量一般调整幅度加减1/4片(25%)，一周后能观察疗效。华法林的剂量调整18主要内容一、华法林是什么样的药物？二、哪些因素影响华法林药效?三、如何选择华法林的剂量？四、如何监测华法林？五、哪些患者需要华法林？六、特殊情况的使用19抗凝强度的监测INR=[病人PT值（积）/正常PT均值（积）]ISI经过ISI校正后，不同实验室的结果可比ISI代表当地实验室凝血活酶的国际敏感指数，ISI反应了某一凝血活酶对维生素K依赖蛋白凝血因子降低的反应性。反应越高，ISI越低。20INR最佳范围INR临床事件抗凝出血↑药物↓药物2.0to3.0治疗窗2122临床情况INR检测频率在INR达到治疗范围2天内1次/天之后的2周内1次/2天如果INR值持续稳定1次/2周或1次/4周如果需要调节剂量时仍需重新密切监测INR长期接受华法林治疗的患者由于饮食变化，合并用药，治疗依从性差或酗酒根据实际情况决定检测频率ACCP华法林治疗和管理指南华法林的监测频率23华法林严重出血的发生率平均每年1.2%严重出血发生率（%每年）24华法林的禁忌证下列情况下暂不宜应用华法林治疗：围手术期（含眼科与口腔科手术）或外伤明显肝肾功能损害中重度高血压（血压≥160/100mmHg）凝血功能障碍伴有出血倾向活动性消化性溃疡妊娠其他出血性疾病25如何处理出血？1.较轻出血:如牙龈出血、皮肤淤点可根据化验结果减少华法林用量1/4-1/8。2.明显出血：如鼻衄、血尿可停用华法林1一2天。3.严重出血：如咯血、呕血、颅内出血、眼底出血，必须停药并立即静注维生素K1，待出血停止后观察，在选择时机重新抗凝。4.危重病例应使用新鲜冰冻血浆或凝血因子浓缩剂，以补充凝血因子。26INR异常升高的处理建议INR5920减量或停用一次停用1-2次VK11-2.5mg#VK12-5mg停用VK13-5mg严重出血/严重过量静脉VK1（10mg）新鲜血浆或浓缩凝血酶原VK1/12小时*出血危险因素：近期出血病史，酗酒，肝肾功能不全，应用阿司匹林或其他非甾体抗炎药#急诊手术或拔牙，快速逆转27抗凝治疗的管理抗凝门诊[1]患者手提式自我监测仪[2,3]计算机辅助[4,5]提高抗凝治疗质量减少出血[1]ArchInternMed1998;158:1641-7[2]ThrombHaemost2000;839:661-5[3]Lancet2000;356:97-102[4]Lancet1998;352:1505-9[5]ThrombHaemost2000;83:849-5228药学部华法林基因检测技术29FrequencyofVKORC1AllelesinVariousPopulationsSconceetal.Blood2005,Yuanetal.HumanMolGenetics2005,Schellemanetal.ClinPharmacolTher2007,MontesetalBrJHaemat2006药学部华法林基因检测技术31项目优点：快速调整剂量，减少初次用药过于频繁的抽血主要内容一、华法林是什么样的药物？二、哪些因素影响华法林药效?三、如何选择华法林的剂量？四、如何监测华法林？五、哪些患者需要华法林？六、特殊情况的使用32长期口服抗凝治疗的心血管疾病心房颤动人工心脏瓣膜置换心室附壁血栓深静脉血栓肺栓塞其他33为什么用华法林抗凝？-静脉血栓和心腔内血栓的区别动脉血栓静脉血栓血流速快血流速慢34如何预防房颤相关的卒中？有效治疗心律失常–药物治疗控制心室率或节律控制–电复律–射频消融或外科迷宫手术抗栓治疗预防心腔内血栓形成–抗凝药物：华法林，肝素–抗血小板药物：阿司匹林，氯吡格雷治疗卒中的危险因素–高血压和糖尿病35华法林预防房颤卒中的研究荟萃分析显示-与安慰剂比较，卒中危险下降64%-与阿司匹林比较，卒中危险下降38%与双重抗血小板治疗的研究提示-卒中危险下降72%-严重出血风险相似在高龄老年人的研究提示-与阿司匹林比较，卒中危险下降54%-与阿司匹林比较，严重出血风险没有增加36根据CHADS2评分选择抗栓治疗充血性心力衰竭左心室功能障碍（CHF/LVdysfunction）+1高血压（Hypertension）+1年龄≥75years（Age）+2糖尿病（Diabetesmellitus）+1既往卒中/TIA/外周动脉栓塞（PriorStroke/TIA/TE）+2Cammetal.2010CHADS2评分预防策略≥2口服抗凝药物1阿司匹林或口服抗凝药物(更好)0无需治疗372%华法林中国心房颤动抗栓治疗现状60%无抗凝阿司匹林38%胡大一等。中华内科杂志，2004；孙艺红等。中华内科杂志，2004；43：258-2609.64%华法林90.36%非抗凝人群流调住院病人38静脉血栓栓塞的预防和治疗高危住院病人的预防性抗凝骨科等高危外科手术内科危重病人DVT/PE长期治疗39VTE长期抗凝治疗策略可逆性VTE首发首次特发性VTE癌症患者VTE3个月6个月12个月长期*可能需要长期治疗3个月6～12个月长期*3～6个月VTE复发具有血栓倾向长期*12个月长期*40人工心脏瓣膜多数机械瓣膜INR2.5－3.5生物瓣INR2.0－3.0主动脉瓣二叶式机械瓣INR2.0－3.0瓣膜类型ESC第一代INR3.0－4.5第二代二尖瓣INR3.0－3.5主动脉瓣INR2.5－3.0ACCP41主要内容一、华法林是什么样的药物？二、哪些因素影响华法林药效?三、如何选择华法林的剂量？四、如何监测华法林？五、哪些患者需要华法林？六、特殊情况的使用42妊娠期间的抗凝肝素/低分子肝素早期*中期晚期38周华法林华法林肝素/低分子肝素分娩前12小时停用，后与华法林重叠使用4-5天*胚胎病中枢神经系统病变和出血肝素/低分子肝素43冠心病伴房颤的抗凝出血评估PCI类型支架种类华法林+双联抗血小板华法林+单一抗血小板华法林高危急诊裸金属支架1个月2-12个月长期择期裸金属支架2-4周不需长期低中危择期裸金属支架1个月不需长期择期药物支架3-6个月12个月长期急诊任何6个月12个月长期出血危险评估采用HAS-BLED,≧3分为高出血风险，双联抗血小板为阿司匹林75-100mg/d+氯吡格雷75mg/d44新型抗凝药物TFPI(tifacogin)FondaparinuxIdraparinux利伐沙班LY517717YM150DU-176bXimelagatran达吡加群口服静脉DX-9065aXaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaIIFibrinFibrinogenATAPC(drotrecoginalfa)sTM(ART-123)TTP88945华法林ApixabanDabigatranRivaroxaban新型抗凝药物费用瓣膜病特异性拮抗剂肾功能不全合并用药和药物转换46常见问题1.我有冠心病和少量腔隙灶，需要吃华法林抗凝活血吗？华法林的抗凝作用主要适用于房颤、心脏瓣膜病（风心病）、下肢静脉血栓、肺动脉栓塞、心胸外科手术、骨科关节手术（如髋关节置换术）等患者的抗凝。单纯的冠心病、老年脑腔隙灶患者并不需要使用华法林。47常见问题2.为什么每次来开华法林医师都要开验血单？华法林的药量不能多也不能少，药量太少没有活血作用，药量太多又会导致出血，医生每次开药前都要看一下你的华法林疗效是否达标。具体目标视不同病情由医生为您制定，一般控制在INR2～3左右。48常见问题3.听说吃华法林要忌口，那些东西不能吃？华法林是西药，没有绝对的忌口，但确实很多食品、药品会影响华法林的疗效，猪肝、菠菜、西兰花、人参、绿茶、芥兰等富含维生素K的食品会减弱华法林疗效，葡萄、菠萝、柚子、大蒜会增加华法林的疗效。上述食品不是绝对忌口，都可以吃，但不要一次吃太多，不要过于偏食就行。华法林和胺碘酮等药品也有相互作用，因此您每次看病都要主动告诉医生和药师，您正在服用华法林，医生和药师会考虑你的病情为您调整治疗方案的。49常见问题4.听说华法林有进口和国产的，还有一种不要验血的华法林替代品，那种好？进口华法林是蓝药片，3mg，国产信谊制药华法林是白药片，2.5mg，药量不一样。您原先吃哪种现在就继续吃，不要随意更换厂家，另外掰药片的时候要沿着刻痕小心掰，最要用带有刀片的分药器切割。目前在上海,华法林的替代品主要有达比加群、利伐沙班，新药的部分疗效与华法林相当，但是价格较贵,适应症有限。利伐沙班只能用于骨科手术后短期抗凝，而达比加群目前仍为自费药品。50结论华法林通过抑制凝血因子的活化发挥抗凝作用小剂量起始，逐渐增加剂量规律监测INR保证抗凝治疗有效且安全抗凝治疗同时应避免出血并发症华法林是血栓栓塞性疾病长期治疗的首选新型口服抗凝药物可以部分替代华法林5152