一般护理常规

目录第一节患者入院护理第二节患者出院护理第三节给药基本原则第四节小儿用药护理第五节老年人用药护理第六节化学药物治疗护理第七节外用药护理第八节高热护理第九节昏迷护理第十节休克护理第十一节危重患者护理第十二节心跳骤停与心肺脑复苏护理第十三节多发性创伤护理第十四节意识障碍护理第十五节机械通气护理第十六节气管插管患者护理第十七节人工气道护理第十八节完全胃肠外营养(TPN)护理第十九节肠内营养护理一般护理常规第一节患者入院护理一、入院护理1.病区接患者入院通知后,及时准备床单位及用物,做好入院准备。2.热情迎接新患者,引导患者到准备好的病床。3.办理入院手续,通知主管医师接诊新患者。(入院手续包括接收住院证,填写病历并置于对应的病历夹中,准确填写一览表卡片、床头卡及相关登记,并安放有关卡片)。4.向患者或家属详细介绍医院住院须知,包括主管医师、责任护士,病区环境、餐饮服务、作息时间、探视制度、陪护制度、住院安全事项、床单位及相关设备的使用方法等;并用“住院病员告知书”书面指导,请患者或家属详细阅读后签名。一份存入病历,一份交病人或家属。5.进行入院护理评估,包括患者生理、心理及社会状况的评估,测量患者体温、脉搏、呼吸、血压、体重等并填入体温单相应栏;按要求书写入院患者护理评估单、护理记录等。6.根据住院患者生活能力(Barthel指数记分)评估表、跌倒、坠床风险评估表、压疮风险评估表以及留置导管风险评估表对患者进行护理评估,高危患者做好护理并加强宣教指导,在病人床头置相应的提示牌。加强巡视。7.检查患者皮肤、口腔、指甲、胡须等,做清洁、修剪处理。8.根据医嘱给予病人相应的治疗、护理,协助完成各种检查及检验。9.通知营养室为患者准备膳食。二、护理质量评价标准1.热情接待患者,帮助患者尽快熟悉环境。2.观察和评估患者病情和护理需求。3.满足患者安全、舒适的需求。4.物品准备符合患者需要。5.急、危、重患者得到及时救治。6.患者/家属知晓护士告知的事项,对护理服务满意。第二节患者出院护理一、出院护理1.医生根据患者康复情况决定出院日期,护士接出院医嘱后通知患者或家属,协助患者做好出院准备。2.协助患者办妥出院手续,打印住院费用清单,交患者核对无误后,嘱患者到出入院处办理出院手续,并到药房取出院带药。3.撤销各种卡片,停止一切医嘱,填写出院护理记录单,并在体温单相应时间栏内写明出院,整理病历后交给主管医师。4.查看出院发票与出院带药,将出院小结交给患者或家属,根据出院医嘱进行健康指导,包括出院后注意事项、休息、饮食、服药注意事项、功能锻炼及复诊时间等。5.发放“出院病人满意度调查表”,征求患者及家属对医疗、护理等各项工作意见,以便不断提高医疗护理质量。6.协助患者整理用物,清点病区物品,并护送其出病区。7.彻底清理床单位,实施终末消毒。处理毕,铺好备用床。、二、护理质量评价标准1.患者/家属知晓护土告知的事项,掌握必要的康复知识。2.对护理服务满意。3.床单位清洁、消毒符合要求。第三节给药基本原则一、药物的领取与保管原则1.病区药物有专人负责,贵重药、剧毒药、麻醉药凭医生处方领取。2.药车放光线明亮处并保持整洁。3.药物分类放置,看似、听似、形似的药物隔开放置,剧毒、麻醉药应加锁、登记、交班。4.药瓶标签明显,高危药物有警示标识,内服药蓝色边,外用药红色边。标签上注明药名、浓度、剂量,字迹清晰。5.凡没有标签或标签模糊,药物过期、变质、变色、混浊、发霉、沉淀,均不能使用。6.根据药性妥善保存:易氧化和遇光变质的药物,装在有色密盖瓶中放阴凉处;易挥发、潮解、风化的药物须装瓶、盖紧,如乙醇、过氧乙酸、酵母片等;易被热破坏的药物,须放冰箱内保存,如疫苗、抗毒血清等;易燃烧的药物,应远离明火,如乙醚、乙醇等。7.个人专用药,应单独存放,并注名床号和姓名。二、药疗原则1.按医嘱要求准确给药。医嘱必须清楚、准确,护士对医嘱有疑问时,应及时向医生提出,切不可盲目执行,也不可擅自更改医嘱。2.严格执行查对制度。将准确的药物,按准确的剂量,用准确的途径,在准确的时间内给予准确的患者;严格三查七对:“三查”指操作前、操作中、操作后的查对;“七对”指对床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间;检查药物的质量,对疑有变质或已超过有效期的药物,应立即停止使用。3.安全正确给药。准确掌握给药时间、方法,备好的药物及时使用,避免药物污染或药效降低。4.注意药物配伍禁忌,对易发生过敏反应的药物,使用前应了解过敏史,按要求做过敏试验,结果阴性方可使用。5.指导患者合理用药。给药前护土必须了解治疗目的、患者用药史、基本生理状况及心理社会因素；向患者解释,以取得合作;了解所用药物特性,给予相应的用药指导,提高患者自我合理用药能力。6.观察药物疗效与不良反应。护士要监测患者的病情变化,动态评价药物疗效;密切观察药物的不良反应,及时调整用药方案。三、护理质量评价标准1.药物领取及保管符合要求。2.护士能按医嘱要求安全、准确给药。3.病人自我合理用药能力提高。4.护士观察药物反应准确、及时,为医生调整治疗方案提供依据。第四节小儿用药护理一、药物的选用1.抗生素严格掌握适应症,正确选择用药,保证适当的剂量、足够的疗程,不可滥用。2.退热药常采用对乙酰氨基酚,可反复使用,但剂量不可过大。婴儿期多采用物理降温及多饮水，而不过早、过多的应用药物。3.镇静止惊药在患儿高热、烦躁不安、惊厥时选用,可解除惊厥,使其安静休息,利于恢复。常用苯巴比妥、水合氯醛、地西泮等。禁用或慎用吗啡,以免抑制呼吸。4.止咳平喘药一般选用雾化吸入,哮喘患儿氨茶碱应慎用,同时注意观察有无精神过度兴奋、惊厥。5.泻药和止泻药,小儿腹泻不将止泻药作为首选,除根治病因外,采用体液疗法并加用活菌制剂，调节肠道菌群;便秘者采用饮食调节或栓剂。6.上腺皮质激素严格掌握适应症,避免滥用,掩盖病情。长期使用,可影响蛋白质、脂肪、糖代谢抑制骨骼生长,降低机体免疫力。剂量和疗程要适当,应及时减量,防止突然停药出现反跳现象。患水痘禁用。二、常用药物剂量计算1.按体重计算(1)0-6月(kg)=出生体重+月龄×0.6(2)7-12月(kg)=出生体重+月龄×0.5(3)1-10岁(kg)=年龄×2+82.按成人剂量折算(1)1岁以内用量=0.01×(月龄+3)×成人剂量(2)1岁以上用量=0.05×(年龄+2)×成人剂量3.按体表面积计算(1)30kg小儿体表面积(m)=体重(kg)×0.035+0.1(2)30kg小儿体表面积(m)=[体重(kg)-30]×0.02+1.05三、评估1.患儿的一般情况与用药情绪。2.患儿的用药史与用药习惯。3.患儿与家长的用药配合程度。四、给药护理1.给药前认真核对患儿床号、姓名及家长,妥善保管药物,以防小儿自取误服。2.对婴幼儿,可将药片捣碎加糖水调匀,抱起小儿或抬高其头部后喂服,以防呛咳。3.对较大儿童应鼓励,教会其自己服药。4.注射给药易造成患儿恐惧,宜在注射前作适当解释,注射中给予鼓励,以取得患儿合作。5.给药前必须唤醒患儿,切忌在熟睡中灌服或注射,以免发生意外。6.2岁以下患儿肌肉注射时应掌握准确的注射部位,以免损伤坐骨神经及臀肌,对不合作的患儿采取三快法,缩短挣扎时间,以免断针。7.静脉推注药物时应观察患儿的反应,切忌药液外渗。8.避免小儿用手抓摸外用药误入眼内,引起意外。五、护理质量评价标准1.安全准确根据医嘱给药。2.患儿家长掌握保管、喂药方法。3.能够尽可能减轻患儿恐惧、痛苦,使其积极配合治疗。第五节老年人用药护理一、老年人用药原则是安全、有效、经济1.合理用药,忌滥用药。适当服用补药。2.用药品种宜少、剂量宜小。3.及时减量或停药。4.选择合适的给药方法。二、评估1.老年人用药史、用药方法。2.个体用药习惯与要求。三、用药护理1.选用便于老年人服用的药物剂型。2.密切观察药物副作用以及药物的矛盾反应,老年人在用药后容易出现药物矛盾反应,即用药后出现用药治疗效果相反的特殊不良反应。如用硝苯地平治疗心绞痛反而加重心绞痛,甚至诱发心律失常，所以用药后要细心观察,一旦出现不良反应及时通知医生,根据医嘱改服其他药物,保留剩药。3.注意老年患者的个体差异性,治疗过程中要求连续性的观察,一旦发现不良反应,及时协助医生处理。4.长期服用某一种药物的老年人,有条件者进行药物血浓度测定,并监测肝、肾功能。5.严格执行给药操作规程,按时将药物分别送到病人床前,并照顾服下。对吞咽困难与神志不清者,一般通过鼻饲管给药。注意药物与药物、药物与食物之间的禁忌,如含钠基或碳酸钙的制酸剂不可与牛奶或其他富含维生素D的食物一起服用。6.对老年患者出院带药指导,要通过口头和书面的形式,向其解释药物名称、用量、作用、副作用等。7.对于外用药,应详细说明并在盒子上外贴红色标签,注明外用药不可口服。四、加强药物治疗的健康指导1.加强老年人用药知识的宣教工作。2.鼓励老年人首选非药物性治疗措施。3.指导老年人不随意购买及服用药物。4.加强家属的安全用药知识教育。五、护理质量评价标准1.护士根据医嘱准确、安全给药。2.护士观察药物反应及时、准确。3.老年患者能掌握药物服用方法、注意事项。第六节化学药物治疗护理一、评估1.患者的心理反应。进行个体化的心理护理,消除紧张、恐惧心理,取得支持和配合。2.患者病情及个体情况。选择合适的营养途径和方案,以增强患者的机体抵抗力,提高对治疗的耐受力。二、正确用药护理1.用药前由2人核对药物和剂量,根据医嘱选择适宜的溶媒。将化疗药物稀释至要求浓度,并根据药物性质要求在规定时间内输完,输注两种药物时,应间隔30~40分钟,以减少对血管刺激。2.合理选用静脉,长期静脉化疗,要交替更换、由远及近的选择静脉,保证受刺激的静脉有足够的恢复时间;药物刺激性强,剂量过大时宜选用大血管。3.注射时先用生理盐水注射,确认针头在静脉内方可注射药物,药物输注完毕再用生理盐水10-20ml冲洗后拔针,以减轻药物对局部组织的刺激。4.输注时随时观察穿刺部位有无肿胀,告知病人如有疼痛或不适,立即报告;拔针后轻压血管数分钟上血,防止药物外渗或发生血肿。5.避免药液外渗;一旦发生外渗,立即停止注入,利用原针头及注射器行多向强力回抽3~5ml血液,以除去一部分药液,再注入化疗药物相应的解毒剂后拔针,皮下注射解毒剂封闭,局部冷敷后再用25%硫酸镁湿敷。6.配制化疗药物时注意自身防护。根据药物的毒理性质,佩戴防护裙、防护面具以及手套、眼罩等。7.口服化疗药宜用温开水送服,服药后至少饮水100ml。8.根据药物特性采用避光措施。三、化疗药物不良反应的护理1.静脉炎及组织坏死:局部冷敷、外涂欧莱凝胶、局部封闭等,观察有无坏死;发生静脉炎,予局部湿热敷等。2.骨髓抑制:化疗期间遵医嘱定期检查血象,避免其他抑制骨髓药物。一旦出现骨髓抑制,需加强贫血、感染和出血的预防、观察和护理,协助医生正确用药。3.消化道反应:良好的休息与进餐环境;选择合适的进餐时间,减轻胃肠道反应,必要时,可遵医嘱给予止吐药;给予高热量、高蛋白、丰富维生素、适宜纤维素、清淡、易消化饮食,以半流质为主,少量多餐;避免进食高糖、高脂、产气过多和辛辣的食物;必要时静脉补充营养。4.口腔溃疡:选择合适的漱口液与含漱方法,促进溃疡面愈合。5.心脏毒性:柔红霉素、阿霉素、高三尖杉酣碱类药物可引起心肌及心脏传导损害,用药前后应监测病人的心率、节律及血压;药物要缓慢静滴,40滴/分;注意观察病人的面色和心率,以病人无心悸为宜。一旦出现毒性反应,立即通知医生,协助处理。6.肝功能损害:巯嘌呤、甲氨蝶呤、门冬酰胺酶对肝功能有损害作用,用药期间注意复查肝功能，观察病人有无黄疸。7.尿酸性肾病:鼓励病人多饮水或增加补液量,保证足够的尿量;定期复查尿常规、肾功能等,观察尿量,一旦出现少尿或无尿,及时通知医生予处理;或遵医嘱预防性使用碳酸氢钠等。8.鞘内注射化疗药物的护理:协助病人采取头低抱膝侧卧位,推注药物速度要慢,拔针后局部予消毒纱布覆盖、固定,嘱病人去枕平卧4~6h,注意观察有