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不稳定心绞痛的临床路径ICU林娟教学目标•熟悉何谓临床路径•掌握不稳定心绞痛的临床路径•了解不稳定心绞痛的临床路径表单临床路径•针对一个病种，制定出医院内医务人员必须遵循的诊疗模式，使病人从入院到出院依照该模式接受检查、手术、治疗、护理等医疗服务。•从2010年起，中国50家医院将推行仿照工业流水线设计的“临床路径管理”，112个病种有了“标准流程图”，可望实现“同病同治”。•到2011年底将累计制定300个病种的临床路径。临床路径包含内容•疾病的治疗进度表；完成各项检查及治疗项目的时间、流程；治疗目标；有关的治疗计划和预后目标的调整；有效的监控组织与程序。•临床路径所设立的内容应当不断更新，与疾病的最新治疗标准或治疗指南保持一致•临床路径也是整个治疗过程的行之有效的记录模式，该模式允许治疗方案根据病人的具体情况进行恰当的调整。临床路径具有以下四个要素•对象是针对一组特定诊断或操作，如针对某个ICD码对应的各种疾病或某种手术等•路径的制定是综合多学科医学知识的过程•路径的设计要依据住院的时间流程，结合治疗过程中的效果，规定检查治疗的项目，顺序和时限•结果是建立一套标准化治疗模式，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用临床路径管理-实施意义•保证患者所接受的治疗项目精细化、标准化、程序化，减少治疗过程的随意化；提高医院资源的管理和利用，加强临床治疗的风险控制；缩短住院周期，降低费用。•建立一套标准化治疗模式，最终起到规范医疗行为，减少随意性，降低成本，提高质量的作用。不稳定性心绞痛介入治疗临床路径•标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为不稳定性心绞痛（ICD-10：I20.0/20.1/20.9）行冠状动脉内支架置入术（ICD-9-CM-3：36.06/36.07）不稳定性心绞痛介入治疗临床路径•（二）诊断依据1.临床发作特点：表现为运动或自发性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速缓解。2.心电图表现：胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图ST段压低或抬高＞0.1mV，或T波倒置≥0.2mV，胸痛缓解后ST-T变化可恢复。3.心肌损伤标记物不升高或未达到心肌梗死诊断水平。不稳定性心绞痛介入治疗临床路径•4.临床类型：（1）初发心绞痛：病程在1个月内新发生的心绞痛。（2）恶化劳力型心绞痛：既往有心绞痛史，近1个月内心绞痛恶化加重，发作次数频繁，时间延长或痛阈降低。（3）静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态,发作持续时间通常在20分钟以上。（4）梗死后心绞痛：指急性心肌梗死发病24小时后至1个月内发生的心绞痛。（5）变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示ST段一过性抬高，多数患者可自行缓解，仅有少数可演变为心肌梗死。•（三）治疗方案的选择及依据。1.危险度分层：根据TIMI风险评分或患者心绞痛发作类型及严重程度、心肌缺血持续时间、心电图和心肌损伤标记物测定结果，分为低、中、高危三个组别。2.药物治疗：抗心肌缺血药物、抗血小板药物、抗凝药物、调脂药物。3.冠脉血运重建治疗：在强化药物治疗的基础上，中高危患者可优先选择经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG）。4.主动脉内球囊反搏术：在强化药物治疗后仍有心肌缺血复发，在完成冠状动脉造影和血运重建前血流动力学不稳定的患者,可应用主动脉内球囊反搏术。5.保守治疗：对于低危患者，可优先选择保守治疗，在强化药物治疗的基础上，病情稳定后可进行负荷试验检查，择期冠脉造影和血运重建治疗。6.改善不良生活方式，控制危险因素。不稳定性心绞痛介入治疗临床路径•（1）PCI：有下列情况时，可于2小时内紧急冠状动脉造影，对于没有严重合并疾病、冠状动脉病变适合PCI者，实施PCI治疗：①在强化药物治疗的基础上，静息或小运动量时仍有反复的心绞痛或缺血发作；②心肌标志物升高（TNT或TNI）；③新出现的ST段明显压低；④心力衰竭症状或体征，新出现或恶化的二尖瓣返流；⑤血流动力学不稳定；⑥持续性室性心动过速。无上述指征的中高危患者可于入院后12-48小时内进行早期有创治疗。（2）CABG：对于左主干病变、3支血管病变或累及前降支的2支血管病变，且伴有左室功能不全或糖尿病者首选。不稳定性心绞痛介入治疗临床路径•（四）标准住院日为7-10天。不稳定性心绞痛介入治疗临床路径进入路径标准1.第一诊断必须符合ICD-10：I20.0/20.1/20.9不稳定性心绞痛疾病编码。2.除外心肌梗死、主动脉夹层、急性肺栓塞、急性心包炎等疾病。3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）0-3天1.必需的检查项目：（1）血常规+血型、尿常规+酮体、大便常规+潜血；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血清心肌损伤标记物、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胸片、心电图、超声心动图。2.根据患者具体情况可查：（1）血气分析、脑钠肽、D-二聚体、血沉、C-反应蛋白或高敏C-反应蛋白（2）24小时动态心电图、心脏负荷试验（3）心肌缺血评估（低危、非急诊血运重建患者）。（六）术前准备（术前评估）0-3天（七）选择用药1.双重抗血小板药物：常规联用阿司匹林+氯吡格雷。对拟行介入治疗的中、高危患者，可考虑静脉应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂。2.抗凝药物：低分子肝素或普通肝素等。3.抗心肌缺血药物：β受体阻滞剂、硝酸酯类、钙离子拮抗剂等。4.镇静止痛药：硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现急性肺充血时，可静脉注射吗啡。5.抗心律失常药物：有心律失常时应用。6.调脂药物：早期应用他汀类药物。7.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：用于左心室收缩功能障碍或心力衰竭、高血压，以及合并糖尿病者。如无低血压等禁忌症，应在24小时内口服。不能耐受者可选用ARB治疗。8.其他药物：伴随疾病的治疗药物等。（八）手术日为入院第0-7天（如需要进行手术）1.麻醉方式：局部麻醉2.手术方式：冠状动脉造影＋支架置入术3.手术内置物：冠状动脉内支架4.术中用药：抗血栓药（肝素化，必要时可使用（抗血小板药GPIIb/IIIa受体拮抗剂）、血管活性药、抗心律失常药。5.介入术后即刻需检查项目：生命体征检查、心电监测、心电图、穿刺部位的检查。6.必要时，介入术后住重症监护病房。7.介入术后第1天需检查项目：血常规、尿常规、心电图、心肌损伤标记物。必要时根据病情检查：大便潜血、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、超声心动图、胸片、血气分析等。（九）术后住院恢复3-5天，必须复查的检查项目•1.观察患者心肌缺血等不适症状，及时发现和处理并发症。•2.继续严密观察穿刺部位出血、渗血情况。（十）出院标准1.生命体征平稳。2.血流动力学稳定。3.心肌缺血症状得到有效控制。4.无其他需要继续住院的并发症。（十一）变异及原因分析1.冠脉造影后转外科行急诊冠状动脉旁路移植术。2.等待二次PCI或择期冠状动脉旁路移植术。3.病情危重。4.出现严重并发症。•二、不稳定性心绞痛介入治疗临床路径表单适用对象：第一诊断为不稳定性心绞痛（ICD-10：I20.0/20.1/20.9）行冠状动脉内支架置入术（ICD-9-CM-3：36.06/36.07）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日7-14天发病时间：年月日时分到达急诊科时间：年月日时分时间到达急诊科（0—10分钟）到达急诊科（0—30分钟）主要诊疗活动□完成病史采集与体格检查□描记“18导联”心电图，评价初始18导联心电图□明确诊断，立即口服阿斯匹林及氯吡格雷（有禁忌除外）□开始常规治疗（参见不稳定性心绞痛诊断与常规治疗）□心血管内科专科医师急会诊□迅速危险分层，评估尽早血运重建治疗或保守治疗的适应症和禁忌症□确定急诊冠脉造影及血运重建（直接PCI和急诊CABG）治疗方案□对于在急诊科未行早期有创治疗者，尽快将患者转入CCU继续治疗，再次评估早期血运重建的必要性及风险重点医嘱长期医嘱:□重症监护□持续心电、血压和血氧饱和度监测等□吸氧临时医嘱:□描记“18导联”心电图，胸片□血清心肌损伤标志物测定□血常规+血型□尿常规+镜检□便常规+潜血□血脂、血糖、肝肾功能、电解质□凝血功能•□感染性疾病筛查□建立静脉通道□其他特殊医嘱长期医嘱:•□不稳定性心绞痛护理常规□一级护理或特级护理□记24小时出入量□卧床•□重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）□吸氧□镇静止痛：吗啡（酌情）□静脉滴注硝酸甘油•主要护理工作□协助患者或其家属完成急诊挂号、交费和办理“入院手续”等工作□静脉取血□不稳定性心绞痛护理常规□特级护理病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名•时间到达急诊科（0—60分钟）住院第1天（CCU）主要诊疗活动对需要进行“急诊冠造和血运重建”治疗的高危患者：□向患者及家属交待病情和治疗措施□签署“手术知情同意书”□行“急诊冠造和血运重建”治疗□术前服用足量的抗血小板药物（阿司匹林及氯吡咯雷）□术前水化（肾功能不全者）□维持合适的血压、心率、心功能和重要脏器功能，能承受急诊造影及血运重建□完成常规术前医嘱（预防性抗菌素）□手术后将患者转入CCU或外科恢复室继续治疗□监测血压、心率、尿量、呼吸、药物反应等情况□观察穿刺点及周围情况；观察有无心电图变化；检查有无血色素下降及心肌损伤标志物升高□上级医师查房：危险性分层，监护强度和治疗效果评估，制订下一步诊疗方案□完成病历及上级医师查房记录□不稳定性心绞痛常规药物治疗□预防手术并发症□预防感染（必要时）□对于在急诊科未行早期有创治疗者，再次危险分层,评价手术必要性及风险，对于中、高危患者应在入院后12-48小时内完成冠脉造影和血运重建重点医嘱长期医嘱:□不稳定性心绞痛护理常规□一级护理或特级护理□卧床□重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）□吸氧□记24小时出入量□镇静止痛：吗啡（酌情）□静脉滴注硝酸甘油□急诊血运重建治疗临时医嘱：□备皮□造影剂皮试□术前镇静□预防性抗感染□足量使用抗血小板药物（阿斯匹林+氯吡格雷）长期医嘱:•□不稳定性心绞痛护理常规□一级护理或特级护理□吸氧□病危通知□卧床或床旁活动□流食或半流食□重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）□保持大便通畅□β阻滞剂（无禁忌证者常规使用）□ACEI（如无禁忌症：低血压、肺淤血或LVEF≤0.40、高血压或糖尿病者，应在24小时内口服。不能耐受者可选用ARB治疗）□硝酸酯类药物□阿司匹林+氯吡格雷联合应用□术后应用低分子肝素2-8天□调脂治疗：他汀类药物□钙拮抗剂（酌情）临时医嘱:□心电图□动态监测心肌损伤标志物□床旁胸片、□床旁超声心动图主要护理工作□不稳定性心绞痛护理常规□特级护理□疾病恢复期心理与生活护理□根据患者病情和危险性分层，指导并监督患者恢复期的治疗与活动病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名•时间住院第2天（CCU）住院第3天(CCU)主要诊疗工作□继续重症监护□观察穿刺点及周围情况□观察有无心电图变化□监测有无血色素下降及心肌损伤标志物升高□上级医师查房：评估治疗效果，修订诊疗方案□完成病历、病程记录、上级医师查房记录□继续不稳定性心绞痛常规药物治疗□对于保守治疗患者，随时评价进行急诊血运重建的必要性，并强化抗心肌缺血药物治疗□继续重症监护□心电监测□上级医师查房：评价心功能□完成上级医师查房和病程记录□继续和调整药物治疗□确定患者是否可以转出CCU□对于低危患者在观察期间未再发生心绞痛、心电图也无缺血改变，无左心衰竭的临床证据，留院观察家2-24小时其间未发现心肌损伤标志物升高，可留院观察24-48小时后出院。□转出者完成转科记录重点医嘱长期医嘱:□不稳定性心绞痛护理常规□一级护理或特级护理□卧床□床旁活动□半流食或低盐低脂普食□持续心电、血压和血氧饱和度监测等□保持大便通畅□β阻滞剂（无禁忌证者常规使用）□ACEI或ARB治