第五章保险业务经营

第五章保险业务经营第一节保险业务经营概述一保险经营的基本原则（一）风险大量原则是指保险人在可保风险的范畴内，根据自己的承保能力，应承保尽可能多的风险单位，以保证损失概率计算的准确性和可靠程度。风险同质(二)风险选择原则是指对要保的投保人和保险标的不是来者不拒，而是要进行选择。防止逆选择。(三)风险分散原则是指保险人对所承保的风险尽可能地加以分散，并使之平均化，避免风险的集中。二经营保险业务的组织形式股份有限保险公司国有独资保险公司相互保险公司保险合作社个人保险组织相互保险公司与保险合作社1、保险合作社是由社员共同出资入股设立的，社员必须缴纳一定金额的股本；而相互保险社却无股本。2、只有保险合作社的社员才能作为保险合作社的被保险人，但是社员也可以不与保险合作社建立保险关系；而相互保险社与社员之间是为了一时目的而结合的，如果保险合同终止，双方即自动解约。3、保险合作社的业务范围仅局限于合作社的社员，只承保合作社社员的风险。4、保险合作社采取固定保险费制，事后补缴；而相互保险社保险费采取事后分摊制，事先并不确定。第二节直接保险业务的经营环节一保险展业保险展业就是争取客户，推销保险单的过程。（一）主要内容（二）方式直接展业间接展业保险代理人展业保险经纪人展业二保险承保承保是指保险合同的签订过程，是保险公司的承保人员根据投保单及其他方面关于保险标的的信息，对投保申请进行审核，以决定是否接受投保并签发保险单的过程。承保业务的流程接受投保申请→核保→接受业务→缮制单证核保（一）核保的含义所谓核保，就是对投保人的投保单进行审核，对风险进行评估和选择，以决定是拒保还是承保以及以什么条件及费率承保的过程。核保的关键是衡量申请人的预期损失是等于、大于还是小于保险人在费率表中的预计损失。使保险人所承保的风险适度,即保险标的的风险损失频率和损失强度在保险人精算预测的范围内。（二）核保的意义▲防止逆选择和道德风险，稳定保险经营。▲提高保险经营的承保利润。▲体现费率的公平性。被保险人带病投保案例1998年8月9日，已经极度羸弱的的被保险人钱某，在其母亲的陪伴下来到中国人寿保险公司某分公司营业部报案，称其2月份患感冒后被友谊医院确诊为“慢性肾功能不全（尿毒症）”要求保险公司按照合同约定给付重大疾病保险金10万元。并提交了相关诊断证明。经核实，被保险人钱某在1998年6月21日购买了重大疾病保险。年缴保费1150元，在投保单的健康告知中无任何患病记载。在审理此案时，保险人产生了几个疑点（1）患病半年身体状况竟发展到这种地步；（2）刚过免责期就住进了医院；（3）所提供的门诊记录大多没有医生签字。保险人经过缜密调查，结果发现，被保险人钱某在1993年3月就因患乳腺癌在友谊医院就诊，实施外科手术后进行化疗，身体各脏器每况愈下。至此，被保险人带病投保，骗取保险金的阴谋暴露无遗。（三）核保的内容１、核保选择保险人按照一定的标准对投保人与投保标的进行审核和评估，以排除不合格的投保人和保险标的。①对投保人、被保险人的选择审核投保人是否对保险标的具有保险利益；对投保人、被保险人管理投保财产状况的选择；对投保人、被保险人品格、行为的审核。②对保险标的的选择在财产保险中，选择的重点集中在保险标的本身所发生的损失的可能性大小上，尽量选择能使保险业务平衡的保险标的进行承保。如火灾保险审核建筑物的坐落地点、建筑结构，防护等。人身保险要对被保险人的健康状况、年龄、体质、个人病史、家庭病史、职业、生活习惯和嗜好、经济状况等进行选择。案例分析：1999年12月，郝守礼在P保险公司的业务员的宣传下，为其3岁女儿郝婷婷投保了一份康宁终身保险，一份子女教育保险和一份绿荫保险，保险金额共计8万元。在正式合同签订前，由P保险公司得核保人员将郝婷婷带到其定点医院进行了例行体检，医生当时未查出小女孩患有任何疾病，P保险公司于是同意承保。2001年5月，平日活泼可爱、没有病态反应的郝婷婷突然因先天性心脏病不治而亡。郝守礼向P保险公司提出给付保险金请求，P保险公司以投保人在投保时未履行如实告知义务为由拒绝赔偿。郝守礼一纸诉状将P保险公司告上法庭。法官认为，原告不存在任何欺诈行为，而被告提出的拒赔理由多为臆测之词，缺少事实依据。无可回避的事实是，造成保险纠纷的主要责任在于P保险公司核保不严，才使患有先天性心脏病的郝婷婷顺利通过体检，成为被保险人。体检医院是由被告选定的，医院的体检报告也就是被保险人符合承保条件的依据，原被告签订的保险合同为有效合同。被告P保险公司应当承担保险责任，给付保险金8万元。２、核保控制核保控制就是保险企业运用保险技术手段，将自身的赔付责任控制在一定范围内。（1）控制逆选择逆选择是指那些遭受损失可能性大于平均几率的投保人试图以平均的保险费率购买保险的现象。保险公司控制逆选择的方法，是对于不符合承保条件者不予承保，或者有条件地承保。（2）控制道德风险道德风险，是投保人被保险人为从保险中获得额外利益，以欺诈的目的签订保险合同或蓄意制造保险事故以骗取保险赔款。保险公司控制道德风险的措施有：第一、控制保险金额，避免高额保险。第二、控制赔偿限额。（3）控制心理风险心理风险是投保人或被保险人在参加保险后产生的松懈心理，不再小心防范所面临的风险，或在保险事故发生后，不积极采取施救措施，任凭损失扩大。保险公司控制心理风险的主要措施有：第一、规定赔偿限额。第二、规定免赔额。第三、其它优惠，如无赔款优待、续保优待折扣等。三、接受业务（实施抉择）第一、无条件承保。按照正常费率承保。第二、有条件承保。如提高保险费率、提高免赔率等。第三、拒保。四、缮制单证承保员接受投保后，由签单员缮制保险单或保险凭证。第三节理赔一、理赔的含义和前提理赔即处理赔案，是指保险人在保险标的发生保险事故后，对被保险人提出的索赔要求，按照有关法律和保险合同规定进行赔偿处理并支付保险金的行为。理赔的发生直接由索赔引起。索赔是指被保险人或受益人在保险标的发生保险事故而遭受损失后或者保险期限届满，按照保险合同的有关条款，向保险人要求支付保险金的行为。二、理赔的意义1.理赔是保险经济补偿职能的最直接的体现。2.理赔直接影响保险人的经济效益。3.理赔是保险公司信誉的直接体现。三、理赔的原则1、重合同守信用原则2、实事求是原则3、准确及时原则四、理赔的程序（一）损失通知（二）审核保险责任1、保险单是否有效力。2、损失是否由承保的风险所引起。3、保险事故是否发生在保险标的上。4、保险事故是否发生在保单所载明的地点。5、保险事故是否发生在保险合同的有效期限内。6、要求赔偿的人是否具有保险利益。7、保险事故发生的结果，是否可以构成要求赔偿的条件。(三)进行损失调查1、判断保险标的的损失原因。2、判断损失程度。3、认定被保险人的求偿权利。（四）损失核算1、保险标的的实际损失计算。●分清哪些是、哪些不是保险标的的损失，直接损失和间接损失；●核定受损标的的损失程度●实际损失的计算2、直接费用的计算直接费用是指发生保险事故时，被保险人为了抢救、保护保险财产所支付的合理费用，被保险人的诉讼费用，以及受损标的的检验、鉴定、估损和整理的费用。它具备的条件：必须以发生保险责任范围内的事故为前提；费用支出的唯一目的是减少保险财产的损失；费用支出必须是合理的。（五）赔偿与给付保险金1、付款的时间。2、付款的方法。3、先予给付。（六）代位求偿第三节再保险一再保险及其特征在保险又称分保，是指保险人将自己承担的风险和责任向其他保险人进行保险的一种保险。原保险人、再保险人分出公司、分入公司转分保自留额、分保额第三节再保险二再保险的业务种类（一）比例再保险1.成数再保险：“按比率”的再保险原保险人和再保险人保险金额的分割、保险费的分配、赔款的分摊都是按照合同规定的同一比例来进行的。成数再保险是最典型的比例再保险。表5-1第三节再保险2.溢额再保险保险金额超过自留额的部分分给分入公司，按实际的自留额和分出额的比率分配保险费和分摊赔款。如：分保额同的自留额50万元，先有三笔业务，保险金额分别为50万、100万、200万。与成数再保险的区别第三节再保险（二）非比例再保险分出公司自负责任额分入公司承担的最高限额表5-2超额赔款再保险超额赔付率再保险第三节再保险三再保险业务的安排方式临时再保险合同再保险预约再保险第四节保险投资保险公司业务种类：承保业务、投资业务可运用资金来源投资形式：购买债券、股票投资、投资不动产、用于贷款、银行存款我国的保险投资现状