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质量改进项目确定改善主题监测项目：院内压疮发生率（院内发生压疮数／评估高风险住院床日数×100%）监测结果:2011年院内压疮发生率3.33%问题叙述：院内压疮发生率高改进目标住院病人压疮发生率降低至1.5%。成立CQI小组部门姓名工作项目护理部陶利群、沈定玉组织协调、确立相关制度、流程伤口压疮小组姚建琴现况分析、制定改善措施伤口压疮小组倪卫燕、施佩红、吴彩芳等收集现况临床科室各科护士长落实相关制度、流程原因分析人员方法工具环境护士预见能力差床垫质量差压疮发生率高知识缺乏考核制度不严谨病人依从性差减压床垫配备不够局部减压用具缺乏预防措施落实不到位护士慎独精神差护士长监控不力压疮预防理念陈旧压疮预防知识培训不够临床科室未将压疮风险评估列为常规工作压疮风险评估未落实Plan:计划改进方案a)建立压疮风险评估制度b)制订压疮预防培训计划c)修订皮肤质量考核标准d)添置护理用具时间：2012-1-1至2012-4-1Plan-质量改进计划时间表项目日期2012年1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月P组成小组…—-主题选定…—现况把握…—现况分析…—对策拟定…—D对策实施…—…—C效果确认…—…—…—…—…—…—…—…—A检讨及改进…—Do:实施护理部组织协调、确立压疮风险评估制度伤口小组负责制定压疮预防规范并对全院护士进行压疮预防知识培训科室护士长督促、检查压疮风险评估制度、压疮预防措施落实后勤保障部选购合适的压疮预防护理用具伤口小组进行监控、资料收集并进行信息反馈制定各类表格式报表修订压疮预防与皮肤护理的护理规范Check-检查压疮预防效果的跟踪检查与指导Check：检查院内获得性压疮发生率降低至0.81%Act：处理标准化：制定《压疮风险评估流程》、《压疮预防流程》标准化持续监控0.00%2.00%4.00%6.00%8.00%10.00%系列1系列16.20%7.95%8.82%1.61%0.86%0.66%0.68%0.99%2011年1季度2011年2季度2011年3季度2011年4季度2012年1季度2012年2季度2012年3季度2012年4季度改善前改善后检讨2012年非高危病人院内压疮发生数23例2012年非高危病人压疮年龄分布4.35%13.04%8.70%34.78%34.78%＜5050-6060-7070-80＞802012年非高危压疮疾病分布52.17%47.83%肿瘤晚期其他高龄（＞70岁）16例，占79.56%肿瘤晚期病人占52.1%原因分析人员方法工具环境非高危病人压疮发生率高护士评估方法不正确科室自我监控未落实病人及家属对压疮危害认识不足非高危科室减压床垫配备不够隔离潮湿护理用品缺乏科室培训未落实压疮危险评估未达到100%Braden评估表对高龄、肿瘤晚期病人有误差护士沟通能力差压疮预防护理用品医保不支付持续改进修改Braden计分表评分和结果处理操作流程，将高龄、血流动力学不稳定、严重水肿、强迫卧位列入比Braden评估高一级别的危险水平。[1]伤口小组修订压疮高危预报表。科室护士长负责培训考核本科护士Braden评分，伤口小组核心成员进行抽查伤口小组每季度抽查及反馈压疮危险评估率，抽查科室压疮评估率的自我监控记录；护理部对未达标科室进行考核伤口小组对上报的压疮高危病人进行审核，检查评分的正确性及预防措施落实情况向后勤保障部申请合适的压疮预防护理用品[1]蒋琪霞，刘云.《成人压疮预测与预防实践指南》，江苏，东南大学出版社，2009持续监控（非高危压疮发生数／住院病人总数×100%）ACDP提升护理品质，保证病人安全