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疼痛护理指引一、疼痛评估工具：数字疼痛量表（NumericRatingScale，NRS）用0-10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级，“0”为无痛，“10”为最剧烈的疼痛，4以下为轻度疼痛，4-7为中度疼痛。7以上为重度疼痛。疼痛等级评分临床表现无痛0分无痛轻度疼痛（不影响睡眠）1-3分安静平卧，不痛，翻身、咳嗽、深呼吸时疼痛1分：安静平卧不痛，翻身咳嗽时疼痛2分：咳嗽疼痛，深呼吸不痛3分：安静平卧不痛，咳嗽深呼吸疼痛中度疼痛（入眠浅）4-6分安静平卧有时疼痛，影响睡眠4分：安静平卧时有间隙疼痛5分：安静平卧时有持续疼痛6分：安静平卧时有疼痛较重7-10分翻转不安，无法入睡，全身大汗，无法忍受7分：疼痛较重，翻转不安，无法入眠重度疼痛8分：持续疼痛难忍，全身大汗（睡眠严重受扰）9分：剧烈疼痛无法忍受10分：最疼痛，生不如死二、疼痛评估的时机1、所有入院新患者在入院8小时内进行首次疼痛筛查（即入院宣教时）；2、患者住院期间首次主诉疼痛时3、患者住院期间出现突如其来的剧烈疼痛，尤其是生命体征改变（如低血压、心动过度或发热）应立即评估；4、疼痛评分≥5分时，护士至少每4小时评估疼痛1次，直至疼痛评估分＜5分。特殊情况按照医嘱执行疼痛评估。5、围手术的患者，术前患者主诉疼痛时作疼痛评估，术后根据患者意识及病情疼痛评估，一般术后6小时必须有一次疼痛评估；6、对于进行疼痛治疗的患者，出现以下情况时，护士应再次评估患者的疼痛：①镇痛治疗方案更改后；②非消化道途径（如皮下、肌注、静脉)给予镇痛药物后30分钟再次评分；③口服途径给予镇痛药物后1小时；④对于PCA（自控镇痛）患者需根据患者主诉、用药量及病情及时作疼痛评估。骨髓抑制分级0度I度II度III度IV度血红蛋白(g/L)≥110109-9594-8079-65＜65白细胞(109/L)≥4.03.9-3.02.9-2.01.9-1.0＜1.0粒细胞(109/L)≥2.01.9-1.51.4-1.00.9-05＜0.5血小板(109/L)≥10099-7574-5049-25＜25出血无轻微中度重度威胁生命心功能分级心功能分级特点I级病人患有心脏病，但平时一般活动不引起疲乏，心悸、呼吸困难、心绞痛等症状II级体力活动轻度受限，休息时无自觉症状，但平时一般活动可出现上述症状，休息后很快缓解III级体力活动明显受阻，休息时无症状，低于平时一般活动量时即可引起上述症状，休息较长时间后症状方可缓解IV级不能从事任何体力活动，休息时亦有心衰的症状，体力活动后加重深静脉血栓高危风险评估指引一、评估工具：Autar深静脉血栓形成风险评估表评分内容评估积分标准01234567年龄（岁）10-3031-4041-5051-6061-7070以上体重指数（BMI）（体重kg/身高m²）16-1920-2526-3031-4041及以上活动能力自由活动自行使用助行工具需要他人协助使用轮椅完全卧床特殊风险服用避孕药20-35岁服用避孕药35岁以上或激素治疗怀孕或产褥期血栓形成创伤风险头部创伤胸部创伤脊柱创伤骨盆创伤下肢创伤外科手术（只选择一个合适的手术）小手术＜30min择期大手术急诊大手术：胸部手术、腹部手术、泌尿系手术、神经系统、手术妇科手术骨科（腹部以下）手术高危疾病溃疡性结肠炎贫血症包括：镰状细胞贫血、红细胞增多症、溶血性贫血静脉曲张慢性心脏病急性心肌梗死恶性肿瘤脑血管疾病静脉栓塞病史二、深静脉血栓风险评估等级危险等级分值范围低风险≤10分中风险10~14分高风险≥15分三、深静脉血栓风险评估时机1、高风险人群入院24H内，手术后患者即时完成2、≥15者根据活动内容的改变及时评估（每三天至少一次）3、＜14分者每周评估一次静脉炎的分级0级无临床症状1级红斑伴有或不伴疼痛；水肿可有可无。皮肤上未形成红线；皮肤下未能触及条索状物2级红斑伴有或不伴疼痛；水肿可有可无。皮肤上形成红线；皮肤下未能触及条索状物3级红斑伴有或不伴疼痛；水肿可有可无。皮肤上形成红线；皮肤下能触及条索状物肌力的分级分级临床表现0级肌肉完全无收缩力【完全瘫痪】1级肌肉可轻微收缩，但不能产生动作【不能活动关节】2级肌肉收缩可引起关节活动，但不能对抗地心引力，即不能抬起3级肢体能抵抗重力离开床面。但不能抵抗阻力4级肢体能作抗阻力动作，但未达到正常5级正常肌力肢体肿胀分级临床表现Ⅰ度皮纹变浅Ⅱ度皮纹消失Ⅲ度出现水泡注意：当患者未发生深静脉血栓时，应协商病人进行踝泵锻炼，按摩下肢，促进下肢循环，预防深静脉血栓形成；当患者发生深静脉血栓形成或可疑时，严禁按摩及热敷，避免下肢静脉穿刺。水肿轻度仅见于眼睑、踝部及胫骨前皮下组织，指压后有轻度凹陷，平复较快。中度全身软组织均可见明显水肿，指压后出现较深凹陷，平复较慢重度全身严重水肿，低部位皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出，胸，腹腔可有积液。外阴部也可有明显水肿压疮分期分期临床表现I期皮肤完整，且无苍白变化的皮肤（指压不变白的红斑印），可借护理措施加以纠正。II期部分真皮厚度的缺失呈现为一个浅的开放的溃疡，并且有一个粉红色的创伤部位，好呈现为一个完整的或开放的/破裂的充血性水疮。III期失去全层皮肤组织，除了骨头、肌腱或肌肉尚未暴露，皮下脂肪可以看得见。IV期失去全层皮肤组织伴骨头、肌腱或肌肉外露。不可分期阶段失去全层皮肤组织，溃烂的底部被伤口床的腐痂（包括黄色、黄褐色、绿色、褐色）和（或）痂皮（黄褐色、褐色、或黑色）覆盖。只有足够的腐痂或痂皮剥落，才能确定真正的深度和分期。怀疑深部组织损伤皮下软组织收到压力和剪切的损害，局部皮肤完整但颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱，与周围组织比较，这些受损区的软组织可能有疼痛、硬块、黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。二、压疮评估时机与预防措施Braden轻度危险中度危险高度危险已有压疮计分15-16分13-14分≤12分活动计划酌情根据病情制定与医生共同制定与医生共同制定减压装置酌情需要需要需要Braden每周1次3天1次每天1次每天1次评分频度翻身频度1次/2-4H1次/2H1次/1-2H1次/1-2H告知患者或家属告知告知并签名告知并签名告知并签名上报上报护士长报告护士长和经治医生报告护士长和经治医生，必要时请伤口专科护理会诊报告伤口专科小组及报告护理部注：参照Braden压疮风险评估表①潮湿度1分，1-2H更换衣裤、床单、局部使用保护用品；2分每班更换1次；3分每天更换1次；4月常规更换。②如果有其他主要的危险因素存在，如高龄、饮食量少影响蛋白质的摄入、舒张压低于60MMHg、血流动力学不稳定严重水肿等，可列入比高一级的危险水平。患者跌倒评估指引一、跌倒评估工具：Morse跌倒危险因素评估量表项目评分标准对应相关因素患者曾跌倒没有：0分曾有：25分超过一个医学诊断没有：0分曾有：15分使用助行器具没有需要：0分完全卧床：0分护士扶持：0分拐杖/手杖：15分四角叉：15分扶家具行走：30分接受药物治疗没有：0分使用镇静泵、镇静剂、安眠药、降压药、化疗药、降糖药、缓泻剂、利尿剂有：20分步态移动正常：0分卧床：0分轮椅、车床代步：0分软弱及不稳定：10分卧床≥48小时、出血量＞500ML、眩晕症、血压＜90-60MMHg、血红蛋白＜60g/L、大便潜血、身体虚弱、听力下降、视力下降失调及不平衡：20分肢体活动受限、瘫痪、偏瘫、肢体残疾、步态不稳精神状态自主行为能力：0分无控制能力：15分老年痴呆、反应迟钝、意识淡漠、癫瘸、躁动、精神恍惚危险程度MFS分值评估时机措施轻度危险0~24每周评估一次一般标准预防措施①入院时对患者进行病区环境的宣教,让患者尽快熟识病区环境；②提供足够的灯光，清除病房、床旁及通道障碍；③将呼叫铃放在患者随手可及之处，并向患者示范其用法；④患者常用物品放在患者随手可得的距离内；⑤尽量调低病床的高度，对可以活动的病床固定好床脚刹车；⑥在马桶附近装上扶手：⑦保持病区地面清洁干燥,告知卫生间防滑措施；⑧指导患者渐进坐起、渐进下床的方法；⑨穿舒适的鞋及衣裤。中度危险25~45每3天评一次中度危险预防措施除一般及标准护理措施外，还应包括以下措施：①对患者及家属进行安全教育；②告诉患者服药可引起共济失调、体位性低血压等,使用镇静药事，减少活动，教会患者如何避免意外发生，使患者了解药物性质和自我保护的知识；③使患者及其家人都能够得到防止跌倒的相关知识；④当患者自感不适或夜间起床时应该叫人帮助，外出时应该有人陪同；⑤步态不稳的患者，应使用拐杖或轮椅。高度危险＞45每天评估一次高度危险预防措施除一般及标准护理措施外，还应包括以下措施：①告诉患者及家属不要擅自下床或离开病房；②在床头挂醒目“防跌倒”警示牌以引起护理人员和患者及家属的时刻警惕，并进行交班；③尽量将患者安置距离护士站较近病房；④患者应该有24H陪护，帮助患者完成生活护理；⑤无法起床者应在床上大小便，能起床者可在床旁设移动便椅,防止跌倒；⑥加强巡视；⑦将两侧四个床档抬起；⑧对烦躁的患者，必要时适当约束患者；⑨必要时报告医生，患者的高危情况进行有针对性的治疗。Ramsay镇静评分1级清醒，患者不安，焦虑或烦躁2级清醒，患者合作，定向力良好或安静3级清醒，仅对命令有反应4级睡眠，患者对轻叩眉间或强声刺激反应敏捷5级睡眠，患者对轻叩眉间或强声刺激反应迟钝6级睡眠，患者对轻叩眉间或强声刺激无任何反应最佳镇静状态：评分2-3级贫血严重度划分标准贫血的严重程度血红蛋白浓度临床表现轻度90g/L症状轻微中度60～90g/L活动后感心悸气促重度30～59g/L静息状态下仍感心悸气促极重度30g/L常并发贫血性心脏病呼吸困难轻度日常活动无不适，中、重度体务活动引起的呼吸困难中度轻度体力活动便出现呼吸困难，日常生活可部分自理，但费时、费力、中间需停顿重度休息时即出现呼吸困难，日常生活不能自理，需要协助患者自理能力评分指引一、评估工具：Barthel指数评定细则项目评定细则15分10分5分0分进食--能使用任何必要的装置，在适合的时间内独立进食需要帮助（如夹菜、盛饭、切面包等）需极大帮助或完全依赖他人洗澡----准备好洗澡水后可自己独立完成在洗澡过程中需他人帮助修饰----独立洗脸、梳头、刷牙（包括固定假牙）、剃须需他人帮助穿衣--自理，能独立穿脱衣服、鞋袜、系纽扣、拉链等需部分帮助（如协助系鞋带等）需极大帮助或完全依赖他人大便--能控制，如需要，能使用灌肠剂或栓剂偶尔失禁（每周＜1次）或需要他人提示失禁或昏迷小便--能控制，如需要，能使用灌集尿器偶尔失禁（每周＜1次）或他人提示完全失禁（导尿患者能完全独立管理导尿也给10分）如厕--自理能地理使用厕所或便盆，穿脱衣裤，擦净、冲洗或清洗便盆在解衣或完成便后处理需要部分辅助需极大帮助或完全依赖他人转移自理，能独立从床到椅，再从椅到床转移需销量帮助（1人）或监督能做起，但需要大量帮助（1人）才能转移完全依赖她人，不能坐起步行平地上行走﹥45M(用或不用无轮子的辅助工具)在1人帮助下（他人搀扶或口头教导下行走45M）能行走，能独立使用轮椅行走45M不能步行上下楼梯--可独自（可用辅助工具）上下楼梯需他人帮助和监督不能上下楼梯二、患者生活自理能力评估时机:1、患者入院时2、患者术后6小时及术后第一天3、患者化疗当天及化疗后第一天4、患者当天排胎、清宫、诊刮、宫腔或胃肠镜检查后5、患者病情变化时6、患者出院当天注：一天出现上述情况两种或以上情形时，则当天需评估一次三、患者生活自理能力评估频率：重度依赖：≤40分，每天评估一次中度依赖：41~60分，3天评估一次轻度依赖：61~99分，1周评估一次无需依赖：100分，按照上述时机评估管床责任护士汇报病情程序1、病人一般资料：床号、姓名、年龄、入园时间、入院方式、既往史、药物过敏史。2、医学诊断：主要诊断、第一诊断。3、主要病情：包括住院原因及身体情况、目前身体状况、临床表现、饮食、睡眠、大小便、活动情况、心理状况等。分三部分回答，入院时患者住院的原因及身体情况——住院期间患者的病情变化观察重点——目前患者的病