盛学岐――脑卒中的院前急救

青岛市急救中心盛学岐发挥院前急救在急性脑卒中救治中的作用（青岛经验介绍）2015年3月,《国家卫生计生委办公厅关于提升急性心脑血管疾病医疗救治能力的通知》（国卫办医函〔2015〕）189号）加强急诊急救体系建设提升急性心脑血管疾病医疗救治相关专业医疗服务能力提高急性心脑血管疾病医疗救治质量加强专业人员培训和公众健康教育政策背景——加强急性心脑血管救治能力01020304急性脑卒中患者医疗救治技术方案急性ST段抬高心肌梗死患者医疗救治技术方案技术方案2017年12月，《进一步改善医疗服务行动计划（2018-2020年）》（国卫医发〔2017〕73号）政策背景——改善医疗服务（二）以危急重症为重点，创新急诊急救服务。•◆在地级市和县的区域内，符合条件的医疗机构建立胸痛中心、卒中中心、创伤中心、危重孕产妇救治中心、危重儿童和新生儿救治中心。••院前急救机构与各中心形成网络，实现患者信息院前院内共享，构建快速、高效、全覆盖的急危重症医疗救治体系。•有条件的地方可以探索建立陆地、空中立体救援模式。2018年4月，关于进一步加强脑卒中诊疗管理相关工作的通知（国卫办医函〔2018〕269号）政策背景一、高度重视脑卒中诊疗管理相关工作二、强化脑卒中高危疾病诊疗和早诊早治三、完善脑卒中综合诊疗管理模式四、大力推进医院卒中中心建设管理2013年全球疾病负担报告显示，脑卒中成为全球第二大致死疾病。（1）过去20年里，高收入国家缺血性卒中发病率和死亡率分别降低13%和37%，美国自2008年起，卒中就从多年的第3位死因降至第4位，实现了AHA/ASA10年前的承诺,即到2010年卒中、冠心病和心血管风险下降25%。成功的原因：预防措施改善、卒中发病初期救治流程的改善。（2）而中低收入国家病死率却仍在上升。近年来，中国急性脑卒中致死率、致残率已居国内慢病首位。（３）“院前延误”是患者无法及时接受溶栓治疗的主要原因我国80%AIS患者不能在发病3h内到院（中国脑卒中医疗质量评估协作组CHINA-QUEST、中国国家卒中登记CNSR,Stroke2011）脑卒中全球疾病负担状况时间就是大脑Timeisbrain--quantified神经元死亡突触死亡有髓纤维丢失加速老化每次卒中12亿8.3万亿7140千米36年每小时1.2亿8300亿714千米3.6年每分钟190万140亿12千米3.1周每秒钟32,0002.3亿200米8.7小时WithAStroke,TimeLostIsBrainLost!thegoldenhour:争取在发病60min内开始治疗！进一步压缩院前及院内延误，缩短就诊至溶栓时间（DNT），必要要求建立绿色快捷的卒中急救通道。急性缺血性卒中超早期阿替普酶（rt-PA）静脉溶栓是唯一有效的药物治疗；静脉溶栓时间窗3-4.5小时；美国研究显示，每缩短15分钟可使卒中院内死亡减少5%。1、Detection：发现，识别卒中的症状和体征。（目击者及病人，社会培训）2、Dispatch：派遣，拨打急救电话，EMS优先派遣。（120调度，MPDS）3、Delivery：转运，迅速运输，院前通知医院。（院前救护车---有救治能力医院）4、Door：到院，立即急诊分诊。（院前与院内）5、Data：数据，急诊评估，迅速进行实验室和CT检查。（院前可以直接送达ＣＴ）6、Decision：决策，诊断和决定适合的治疗。（院前提前谈话，先入为主）7、Drug：用药，给予适当的药物和其他干预措施。或转诊（边溶栓边转运）。8、Dispositon：安置，及时收入卒中单元、重症监护室。或转诊（救护车）。国际卒中生命链“8D”，院前急救几乎需要干预所有环节院前交接院内青岛市急救中心近年来针对急性脑卒中急救开展的基础工作•一、增加急救站，缩短急救半径及急救时间，快速送达医院。•二、加强院前急救医护人员及社会培训。•三、制定青岛市急性脑卒中院前急救转运技术规范。•四、建立脑卒中救治转运体系，提前将病人信息传输至医院。•五、发布青岛市“卒中地图”。•六、逐步实现边溶栓边转运及双向转诊。•七、取得的初步成效•八、展望一、增加急救站，缩短急救半径及急救时间青岛市用十几年时间建设完成覆盖城乡的一体化急救网络体系（98个急救站，123个急救单元）走在全国前列。市内三区加崂山区急救站30个，急救单元31个三市三区急救站68个，急救单元92个青岛市急救中心直属管理3个急救站，市急救中心调度指挥市区（市南区、市北区、李沧区、崂山四区）30个急救站、31个急救单元，每年受理电话21万左右，派车8万多人次；四市二区均设置独立的急救中心，调度指挥68个急救站、92个急救单元，每年受理电话35万左右，派车9万多人次。全市日运行122个急救单元，全年受理电话约60万，派车17万左右。在发生重大突发事件时，青岛市急救中心统一调度指挥全市急救资源，并将全市二级以上医院纳入市级医疗急救网络体系，能调动近两千余名急救人员、100余辆救护车，启用应急指挥车1辆及物资装备车1辆，负压救护车10余辆，组建成覆盖城乡的应急保障网络体系。市急救中心97个急救站枢纽主导6个区市急救中心基础政府市办实事推动院前急救网络体系建设快速发展•2014年及2017年青岛市政府均将加快全市院前急救网络体系建设列为政府市办实事，2014年在市区新增4个急救站的基础上，2017年确立的市办实事：全市三年内将通过新增急救站实现每5万人口拥有一辆救护车，五年内达到每4万人口一辆救护车。2017年六区新增16个急救站，2018年将新增18个急救站。这将缩短急救半径，减少急救反应时间，提速全市院前急救效率，提高脑卒中病人抢救效率及救治质量，推动整个城市的健康事业发展。二、加强对百姓及院前急救从业人员培训(一)对社会民众培训：开展公众健康教育缩短院前延误•120加入“卒中中心”能够发挥良好的社会教育功能•全国各地的急救中心承担了对公众进行急救知识与技能的培训任务，开展了卓有成效的工作。•青岛市及区市的急救中心每年培训公众10万人左右，产生了较好的社会影响。青岛市急救中心担承十大健康教育基地的院前急救教育基地，近年来，逐步开展教给社区医生及公众如何识别卒中，能够将症状正确解释为卒中发作，减少就医延迟；重点培训学会卒中发生后的现场处理:•(1)及时正确拨打120电话•（2）评估病人情况，怀疑卒中的应关注呼吸及神志情况•（3）听从120调度员的指导•（4）发生猝死的应立即给予心肺复苏抢救。•“120”加入“卒中中心”将促进“卒中中心”概念的快速传播，提高社区医生和居民对卒中症状的重视。社区医生及公众培训将成为降低卒中死亡率的一个关键因素。•急救知识宣讲-----进企业急救知识宣讲-----进校园急救知识宣讲-----进社区（二）对院前急救从业人员开展脑卒中专题培训2016年7月6日，青岛市院前急救质控中心与齐鲁医院合作，举办“青岛市急性脑血管病院前救治专题培训暨院前急救病历讨论会”,全市每个急救站限定报名1-2人。参加培训的全市院前急救医护人员100多人。跟中心医院神经科合作开展脑卒中培训3次，跟市立医院及海慈医院神经科合作培训各1次。青岛市六个区市卫计局、人民医院及急救中心等均在辖区内开展院前院内联合救治急性脑卒中的专题培训。区市开展此项工作更加积极有实效。开展脑卒中专题培训三、制定《青岛市脑卒中院前救治转运技术规范》组织青岛市心脑血管病专家讨论制订青岛市院前急救心脑卒中救治转运技术规范。按照国家卫计委【2015】189号文件，制定“青岛市院前急救心脑卒中救治转运技术规范”质控中心红头文件下发按照MPDS（急救优先调度系统）QA指南的“中风（CVA）”章节进行询问、指导及派车。1.调度（120）接警目标1.在患者或家属知情同意下，快速、准确地将患者转送至具有初级或高级脑卒中救治中心的目标医院；2.进行院前急救处理；3.预先电话通知或无线传输院前信息（包括患者一般个人资料如性别、年龄等,FAST情况、最后看起来正常的时间等）给目标医院。2.救护车转运流程技术要点1、出车急救站接到120派车电话后，救护车尽快到达现场：途中救护车医生电话联系报警人确定基本病情，决定应携带的特殊抢救器械。2、现场救治（1）评估：医生快速询问病史，确定看起来正常时间；护士进行血压(双上肢)、血糖、心电图等项目检查。考虑病人为脑卒中时医生进一步做“FAST”评估（参考附件1），意识障碍者同时做“格拉斯哥昏迷评分”（参考附件2）。（2）救治：氧疗、建立静脉通路。根据病情，完成开放气道、辅助呼吸等抢救。3、转运（1）病情相对稳定后将病人搬运至救护车内。医护人员严密监视意识、瞳孔、血压和呼吸等主要生命体征变化，必要时给予氧疗以及血压、心电及血氧饱和度监测。（2）医护人员途中应保证气道通畅及其他生命体征相对稳定，同时向病人及其陪人交代病情（病情危重者应按规定填写病情告知单），简要介绍并与病人初步商定下一步可能采取的救治措施，商定就近转送至初级或高级脑卒中救治中心。可以给病人家属看“脑卒中”救治的视频介绍。①看起来最后正常时间到首次医疗接触时间3.5小时的,就近转运至初级或高级脑卒中救治中心；②看起来最后正常时间到首次医疗接触时间3.5小时的,就近转运至高级脑卒中救治中心。③判定有静脉溶栓禁忌症的患者，直接转送至高级脑卒中救治中心。（3）拨打目标医院专用电话，联系进行确认，通知其估计到达时间及患者基本信息，为静脉溶栓及急诊PCI治疗小组会诊作前期准备。（4）医生将患者基本信息及看起来最后正常时间、FAST情况、心电、血压、血氧饱和度等院前信息通过电话或无线网络实时传送至就近的目标医院;通知其估计到达时间，为预约CT及卒中救治小组会诊作前期准备。4、到达目标医院救护车医护人员再次确认病人基本生命体征及看起来正常时间，与目标医院接诊医护人员进行口头及书面病情交接，填写书面交接单（院前及院内双方签字）。5、再次转运如到达的医院不具备卒中救治中心条件，或经初级脑卒中救治中心判定病人需转入高级脑卒中救治中心，应及早启动再次转运程序，由到达医院拨打120电话请求急救中心调度员派遣院前急救网络救护车承担转运任务。6、后续流程改进根据定期考核情况并参考新发布指南完善调整技术规范，持续改进。1.患者呼叫至急救系统接听电话的时间；2.急救系统接听呼叫电话至派出救护车辆的时间；3.救护车组收到出车指令至出发的时间；4.患者呼叫至救护车到达时间；5.血压、血糖、（心电图、）院前卒中评分、最后看起来正常时间记录完成的比例，10分钟内完成；6.送至可行急诊静脉溶栓及/或急诊介入血管内治疗医院的比例。3.考核要点四、建立脑卒中院前院内区域救治转运体系，提前将病人信息传送至医院。(一)脑卒中急救，从拨打120那一刻开始——发挥120调度员在急性脑卒中救治中的重要作用（二）救护车医生提前发送病人信息至欲送达医院（电话、微信、APP）（三）在院前开展急性脑卒中救治转送的专项质控检查BLS-------Basiclifesupport基本生命支持ALS-------Advancedlifesupport高级生命支持DLS-------Dispatchlifesupport调度生命支持MPDS,调度员用话语拯救生命（一）调度员是急救第一环，青岛市急救中心引进全世界最先进的急救调度软件MPDS(调度优先派遣系统)并应用于日常调度急救在市区开展的急性脑卒中绿色通道建设工作，要求从调度接听电话开始就启动干预。MPDS成为启动脑卒中绿色通道的第一环，而且备受AHA推崇的急救生存链五环中的前四环都是在调度员通过MPDS主导完成的。MPDS代码救护车到达现场，按要求给予院前干预、转运，提前发送信息至欲送达医院。调度员指导呼救人给予适宜的救治（DLS）救护车到达医院，院前院内交接。医院反馈治疗过程及结果给调度及院前人员.共同讨论修正流程，畅通绿色通道。第一环青岛市急性脑卒中院前院内救治绿色通道流程MPDS接警，评估病情及作出判断，派车（发送代码）第二环第三环第五环第四环（二）救护车医生提前发送病人信息至欲送达医院（