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表4心衰患者体液潴留口服利尿剂治疗建议药物初始日剂量每天最大用量作用时间袢利尿剂布美他尼0.5-1.0mg.，一天一或两次10mg4—6小时速尿20-40mg，一日一或两次600mg6—8小时托拉塞米10—20mg，一日一次200mg12—16小时噻嗪类利尿剂氯噻嗪250—500mg，一日一或两次1000mg6—12小时氯噻酮12.5—25mg，一日一次100mg24—72小时双氢克尿塞25mg，一天一或两次200mg6—12小时钠催离2.5，一天一次5mg36小时美托拉宗2.5mg，一天一或两次20mg12—24小时保钾利尿剂阿米洛利5mg，一天一次20mg24小时螺内酯12.5—25mg，一天一次50mg*2—3天氨苯蝶啶50—75mg，一天两次200mg7—9小时远端肾单位阻滞剂美托拉宗2.5—10mg，一天一次加袢利尿剂双氢克尿塞25—100mg，一天一或两次，加袢利尿剂氯噻嗪(IV)50—100mg，一天一次加袢利尿剂mg表示毫克，IV表静脉内*在严密监测时可以偶用更高的剂量表4。在慢性心衰中治疗体液潴留的推荐口服利尿剂药物起始每日剂量每日最大剂量作用持续时间襻利尿剂步美他尼0.5-1.0mgqd或bid10mg4-6h呋噻米20-40mgqd或bid600mg6-8h托拉噻米10-20mgqd200mg12-16h噻嗪类利尿剂氯噻嗪250-500mgqd或bid1000mg6-12h氯噻酮12.5-25mgqd100mg24-72h氢氯噻嗪25mgqd或bid200mg6-12h吲达帕胺2.5qd5mg36h美托拉宗2.5mgqd20mg12-24h保钾利尿剂阿米洛利5mgqd20mg24h螺内酯12.5-25mgqd50mg2-3d氨苯喋啶50-70mgbid200mg7-9h远端肾单位阻断剂美托拉宗2.5-10mgqd加襻利尿剂氢氯噻嗪25-100mgqd或bid加襻利尿剂氯噻嗪500-1000mgqd加襻利尿剂表5用于严重心衰治疗的静脉利尿剂药物起始剂量最大单次剂量襻利尿剂步美他尼1.0mg4-8mg呋噻米40mg160-200mg托拉噻米10mg100-200mg噻嗪类利尿剂氯噻嗪500mg1000mg远端肾单位阻断剂氯噻嗪500-1000mgiv.Qd或bid，加襻利尿剂1次；每天多剂量美托拉宗2.5-5mgpo.Qd或bid，联合使用襻利尿剂静脉输注步美他尼1mgiv负荷，随后0.5-2mg/h输注呋噻咪米40mgiv负荷，随后10-40mg/h输注托拉噻米20mgiv负荷，随后5-20mg/h输注表6.射血分数减低的心衰患者常用的RAAS阻滞剂和β阻滞剂药物起始每日剂量最大剂量ACEI卡托普利6.25mgtid50mgtid依那普利2.5mgbid10-20mgbid福辛普利5-10mgqd40mgqd赖诺普利2.5-5mgqd20-40mgqd培哚普利2mgqd8-16mgqd喹那普利5mgbid20mgbid雷米普利1.25mg-2.5mgqd10mgqd群多普利1mgqd4mgqd血管紧张素受体拮抗剂坎地沙坦4-8mgqd32mgqd氯沙坦25-50mgqd50-100mgqd缬沙坦25-40mgqd160mgbid醛固酮拮抗剂螺内酯12.5-25mgqd25mgqd或bid依普利酮25mgqd50mgqdβ阻滞剂比索洛尔12.5mgqd10mgqd卡维地洛3.125mgbid25mgbid50mgbid(体重超过85kg)琥珀酸美托洛尔12.5-25mgqd200mgqd缓释表6各大类抗高血压药物的适应证和禁忌证分类推荐使用的情况禁忌证强制性可能利尿剂(噻嗪类)充血性心衰;老年高血压单纯性收缩期高血压非洲裔美国人高血压痛风妊娠利尿剂(袢利尿剂)肾功能不全;充血性心衰利尿剂(抗醛固酮剂)充血性心衰;心肌梗死后肾衰;高钾血症β受体阻滞剂心绞痛;心肌梗死后充血性心衰(逐渐增量)妊娠;快速型心律失常哮喘COPD房室传导阻滞(2～3度)外周血管疾病葡萄糖不耐受运动员,经常运动的患者钙拮抗剂(二氢吡啶类)老年患者单纯性收缩期高血压心绞痛;外周血管疾病颈动脉血栓形成;快速型心律失常充血性心衰钙拮抗剂(维拉帕米,地尔硫䓬)心绞痛颈动脉粥样硬化室上性心动过速房室传导阻滞(2～3度);充血性心衰血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)充血性心衰;左室功能不全心肌梗死后;非糖尿病肾病1型糖尿病肾病;蛋白尿妊娠高钾血症双侧肾动脉狭窄血管紧张素Ⅱ2受体拮抗剂(AT12阻滞剂)2型糖尿病肾病妊娠糖尿病微量白蛋白尿蛋白尿;左室肥厚ACEI引起咳嗽妊娠高钾血症双侧肾动脉狭窄α阻滞剂前列腺增生;高脂血症体位性低血压充血性心衰表7防治高血压的非药物措施措施目标收缩压下降范围减重减少热量，膳食平衡，增加运动，BMI保持20-24kg/m25-20mmHg/减重10kg膳食限盐北方首先将每人每日平均食盐量降至8g，以后再降至6g；南方可控制在6g以下。2-8mmHg减少膳食脂肪总脂肪总热量的30%，饱和脂肪10%，增加新鲜蔬菜每日400-500g，水果100g，肉类50-100g，鱼虾类50g蛋类每周3-4个，奶类每日----250g，每日食油20-25g少吃糖类和甜食。增加及保持适当体力活动一般每周运动3-5次，每次持续20-60分钟。如运动后自我感觉良好，且保持理想体重，则表明运动量和运动方式合适。4-9mmHg保持乐观心态，提高应激能力通过宣教和咨询，提高人群自我防病能力。提倡选择适合个体的体育，绘画等文化活动，增加老年人社交机会，提高生活质量。----戒烟、限酒不吸烟;不提倡饮酒；如饮酒，男性每日饮酒精量不超过25克，即葡萄酒小于100-150毫升（相当于2-3两），或啤酒小于250-500毫升（相当于半斤-1斤），或白酒小于25-50毫升（相当于0.5-1两）；女性则减半量，孕妇不饮酒。不提倡饮高度烈性酒。高血压及心脑血管病患者应尽量戒酒。5.4高血压的药物治疗5.4.1药物治疗目标降低血压使其达到相应病人的目标水平，通过降压治疗使高血压病人的心血管发病和死亡总危险降低。5.4.2高血压药物治疗的基础近40多年来降压药不断问世，成为高血压治疗的主要措施。对各种降压药的临床应用来自科学的评估，主要是随机临床试验。通常以致死和非致死性心血管事件的发生率作为终点予以衡量。在临床试验中将一种降压药与安慰剂比较以了解该药的疗效与安全性，或进行不同降压药的比较以了解不同治疗方法的收益。受试人群数量大、随访时间长的试验价值较大，常成为药物治疗和选择的依据。此外，以中间终点（如：左室肥厚、动脉壁动脉粥样硬化、肾功能、新发糖尿病）为基础的临床试验也提供了有价值的信息。5.4.2.1以血管事件或死亡为终点的临床试验以血管事件或死亡为终点的随机临床试验及有关降压试验的汇总分析，为高血压治疗提供了一系列证据。与安慰剂对照组比较，降压药治疗收缩期和舒张期高血压患者，可使脑卒中相对危险减少42%，冠脉事件减少14%，总死亡减少14%。降压治疗单纯收缩期高血压患者可使上述事件分别减少30%，23%和13%。近期完成的SCOPE和LIFE研究等表明血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）可降低非致命性脑卒中危险。有些试验表明ARB对2型糖尿病及肾病患者有益，可延缓糖尿病肾病的进展。降压治疗协作组汇总分析表明钙拮抗剂和ACEI治疗对心血管终点事件的降低程度与利尿剂或β阻滞剂相似。但钙拮抗剂对心力衰竭的作用、ACEI对脑卒中的预防作用略弱于传统降压药。降压试验协作组汇总分析支持以下结论：即抗高血压治疗的收益主要取决于血压水平的降低。因此，降低高血压患者血压水平是高血压治疗的关键。90年代后期以来，我国FEVER大规模随机临床试验，入选伴高危因素的高血压患者，在利尿剂应用基础上，随机用非洛地平或安慰剂治疗随访4年，结果非洛地平缓释片治疗组脑卒中事件相对危险明显下降；进一步证明降压目标应小于140.90mmHg。我国PATS及参加国际合作研究PROGRESS结果表明，降压治疗对中国脑血管病患者二级预防有益，可明显降低脑卒中再发危险。以事件为基础的随机临床试验的价值和局限性见要点9。类别适应证利尿药（噻嗪类）充血性心力衰竭，老年高血压痛风妊娠单纯收缩期高血压利尿药（袢利尿药）肾功能不全，充血性心力衰竭利尿药（抗醛固酮药）充血性心力衰竭，心梗后肾功能衰竭，高血钾β阻滞剂心绞痛，心梗后，快速心律失常，充血性心力衰竭，妊娠2-3度房室传导阻滞，哮喘，慢性阻塞性肺病周围血管病，糖耐量减低，经常运动者钙拮抗剂（二氢吡啶）老年高血压，周围血管病，妊娠，单纯收缩期高血压，心绞痛，颈动脉粥样硬化快速心律失常、充血性心衰钙拮抗剂心绞痛，颈动脉粥样硬化2-3度房室传导阻滞维拉帕米，地尔硫卓室上性心动过速充血性心力衰竭血管紧张素转换酶抑制剂充血性心力衰竭，心梗后妊娠，高血钾左室功能不全，非糖尿病肾病双侧肾动脉狭窄1型糖尿病肾病，蛋白尿血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂2型糖尿病肾病，蛋白尿妊娠，高血钾糖尿病微量白蛋白尿，左室厚，ACEI所致咳嗽双侧肾动脉狭窄α阻滞剂前列腺增生，高血脂体位性低血压充血性心衰5.4.4降压药的种类当前常用于降压的药物主要有以下5类，即利尿药、b阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）、钙拮抗剂。目前在我国常用的降压药如下。表9降压药口服降压药物：每天剂量（mg）,分服次数主要不良反应利尿药噻嗪类利尿药血钾减低，血钠减低，血尿酸升高双氢氯噻嗪6.25-251氯噻酮12.5-251吲哒帕胺0.625-2.51吲哒帕胺缓释片1.51袢利尿药血钾减低呋噻米20-802保钾利尿药血钾增高阿米洛利5-101-2氨苯蝶啶25-1001-2醛固酮受体拮抗剂血钾增高螺内酯25-501-2β阻滞剂支气管痉挛，心功能抑制普萘洛尔30-902-3美托洛尔50-1001-2阿替洛尔12.5-501-2倍他洛尔5-201比索洛尔2.5-101α-β阻滞剂体位性低血压，支气管痉挛拉贝洛尔200-4002卡维地洛12.5-502阿罗洛尔10-201-2血管紧张素转换酶抑制剂咳嗽，血钾升高，血管性水肿卡托普利25-1002-3依那普利5-402苯那普利5-401-2赖诺普利5-401雷米普利1.25-201福辛普利10-401西拉普利2.5-51培哚普利4-81喹那普利10-401群多普利0.5-41地拉普利15-602咪哒普利2.5-101血管紧张素受体拮抗剂血钾升高，血管性水肿（罕见）氯沙坦25-1001缬沙坦80-1601厄贝沙坦150-3001坎地沙坦8-321替米沙坦20-801奥美沙坦20-401钙拮抗剂二氢吡啶类水肿，头痛，潮红氨氯地平2.5-101非洛地平2.5-201尼卡地平60-902硝苯地平10-302缓释片10-202控释片30-601尼群地平20-602尼索地平10-401拉西地平4-61乐卡地平10-201非二氢吡啶类房室传导阻滞，心功能抑制维拉帕米90-1803地尔硫卓90-3603α阻滞剂体位性低血压多沙唑嗪1-161哌唑嗪2-202-3特拉唑嗪1-201-2中枢作用药物利血平0.05-0.251鼻充血，抑郁，心动过缓，消化溃疡病可乐定0.1-0.82-3低血压可乐定贴片0.251/周皮肤过敏甲基多巴250-10002-3肝功能损害，免疫失调莫索尼定0.2-0.41镇静利美尼定11心悸，乏力直接血管扩张药米诺地尔5-1001多毛症肼屈嗪25-1002狼疮综合征高血压急症静脉注射用降压药：降压药剂量起效持续不良反应硝普钠0.25-10μg/kg/minIV立即1-2分恶心、呕吐、肌颤、出汗硝酸甘油5-100ug/minIV2-5分5-10分头痛、呕吐酚妥拉明5-15mgIV1-2分10-30分心动过速、头痛、潮红尼卡地平5-15mg/hrIV5-10分1-4小时心动过速、头痛、潮红艾司洛尔250-500μg/kg/minIVbolus,此后50-100ug/kg/minIV1-2分10-20分低血压，恶心乌拉地尔10-50mg