高血压治疗药物的选择

高血压治疗的药物选择首都医科大学附属北京安贞医院刘小慧¾高血压病的临床危害¾高血压病治疗的现状¾高血压病的诊断¾高血压病的治疗•非药物治疗•药物治疗高血压病的治疗的现状490万死于吸烟的后果260万死于超重或肥胖的后果440万死于总胆固醇水平升高的后果710万死于血压升高的后果2005年全球死亡原因„脑卒中最重要的危险因素•收缩压每升高10mmHg--脑卒中增加50%•舒张压每升高5mmHg--脑卒中增加46%„冠心病的危险因素•收缩压在120--139mmHg比120mmHg者增加40%„增加心力衰竭和肾脏疾病的危险•心力衰竭危险性高6倍•舒张压每降低5mmHg--ESRD危险减少25%高血压的危害触目惊心！高血压与卒中„SBP和DBP与卒中危险性呈持续正相关„DBP每降低5mmHg,卒中的危险性降低35－40%。„未发现当血压低于某水平时，卒中的危险性不再继续下降„血压水平与脑出血和脑梗塞均相关，但与脑出血相关更明显收缩压与致死及非致死缺血性卒中Pforheterogeneity=0.001澳洲亚洲+10mmHg:1.24(1.15-1.35)+10mmHg:1.53(1.48-1.59)HazardratioMeanusualSBP(mmHgl)1101201301401501601701101201301401501601700.51.02.04.08.00.51.02.04.08.0Pforheterogeneity=0.0002澳洲亚洲收缩压与致死及非致死出血性卒中Hazardratio+10mmHg:1.20(1.04-1.35)+10mmHg:1.70(1.64-1.76)MeanusualSBP(mmHgl)1101201301401501601700.51.02.04.08.016.032.01101201301401501601700.51.02.04.08.016.032.0高血压与冠心病„血压水平与主要冠心病事件的危险呈持续正相关„其相关强度约为与卒中相关强度的三分之二„未发现当血压低于某水平时，冠心病事件的危险性不再继续下降1101201301401501601700.51.02.04.0Hazardratio+10mmHg:1.22(1.18-1.26)+10mmHg:1.31(1.26-1.35)MeanusualSBP(mmHgl)1101201301401501601700.51.02.04.0收缩压与致死性冠心病Pforheterogeneity=0.84澳洲亚洲高血压与心力衰竭和肾脏疾病„心力衰竭及肾脏疾病的危险性与血压水平有关„与没有高血压者相比，高血压患者心力衰竭危险性至少增加6倍„舒张压每降低5mmHg,终末期肾病的危险性至少降低25％高血压的危害大动脉及周围动脉病变危险增加脑卒中发病和死亡增加冠心病发病和死亡增加肾脏疾病发生危险增加心力衰竭发病和死亡增加血压水平升高提示：提示：亚洲人群亚洲人群应该严格控制血压应该严格控制血压高血压病人血压控制情况140/90mmHg140/90mmHg美国27%加拿大22%英格兰6%法国24%中国4%中国人群高血压患病率（％）年年龄样本数高血压患病率△（%）195915500,0005.11980154,000,0007.7↑41199115900,00012.6↑54200218270,00018.8↑31中国高血压知晓率、治疗率和控制率（％）知晓率治疗率控制率*199126.317.14.1200230.224.76.1美国2000705934*SBP140mmHg和DBP90mmHg1.1亿农村高血压现状„绝大部分不知道患高血压„大部分高血压患者不用降压药„治疗的高血压大部分凭感觉用药„治疗的高血压中大部分用廉价药-复降片，双氢,NF,NT,CP,AT„绝大部分高血压未控制高血压面临的困境知晓率低治疗率低控制率低发病率高死亡率高高血压诊断ƒ未用抗高血压药情况下，SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg（非同日三次测血压，均符合高血压标准）ƒ既往有高血压史，目前正用降压药，血压低于140/90mmHg，亦诊为高血压类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）理想血压12080正常血压13085正常高值130-13985-891级高血压140-15990-99亚组：临界高血压140-14990-942级高血压160-179100-1093级高血压≥180≥110单纯收缩期高血压≥14090亚组：临界收缩期高血压140-14990高血压的诊断标准高血压诊断„主要的心血管危险因素：吸烟、肥胖(BMI=30)、缺少锻炼、血脂异常、糖尿病微蛋白尿或GFR60ml/min）、年龄（男性55岁，女性65岁）、早发心血管病家族史（男性55岁，女性65岁）„靶器官损害：心脏：左室肥厚、心绞痛或陈旧性心肌梗死、血运重建史、心衰脑：卒中或TIA、慢性肾脏疾病、外周动脉疾病、视网膜病变1级2级3级其它危险因素和病史SBP140－159或SBP160－179或SBP≥180或DBP90－99DBP100－109DBP≥110I无其它危险因素低危中危高危II1－2个危险因素中危中危很高危III3个危险因素高危高危很高危靶器官损害或糖尿病很高危很高危很高危按危险分层、量化估计预后并存的临床情况并存的临床情况脑血管疾病脑血管疾病ƒƒ缺血性卒中缺血性卒中ƒƒ脑出血脑出血ƒƒ短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作心脏疾病心脏疾病ƒƒ心肌梗死心肌梗死ƒƒ心绞痛心绞痛ƒƒ冠状动脉血运重建冠状动脉血运重建ƒƒ充血性心力衰竭充血性心力衰竭肾脏疾病ƒ糖尿病肾病ƒ肾功能衰竭（血肌酐177mmol/L或2.0mg/dL）血管疾病ƒ主动脉夹层ƒ有症状的动脉疾病重度高血压性视网膜病变ƒ出血或渗出ƒ视乳头水肿高血压治疗中的评估高血压治疗中的评估ƒ评估血压水平的ƒ评估是否存在相关的心血管危险因素ƒ评估是否存在相应的靶器官损坏ƒ评估是否有相关的临床情况ƒ评估高血压的危险度降压治疗可以显著降低各种心脑血管事件及死亡StaessenStaessenJA,JA,GasowskiGasowskiJ,WangJG,etal.J,WangJG,etal.Lancet.Lancet.2000;355:8652000;355:865--872.872.Reductioninevents(%)Reductioninevents(%)404030302020101000TotalTotalmortalitymortality13%13%((PP=0.02)=0.02)CVDCVDmortalitymortality18%18%((PP=0.01)=0.01)CVDCVDeventsevents26%26%((PP0.0001)0.0001)Fatal/Fatal/nonfatalnonfatalstrokestroke30%30%((PP0.0001)0.0001)Fatal/nonfatalFatal/nonfatalcoronarycoronaryeventsevents23%23%((PP=0.001)=0.001)MetaMeta--analysisofclinicaltrials(N=15693)insubjectswithISH(SHEPanalysisofclinicaltrials(N=15693)insubjectswithISH(SHEP,,SystSyst--EUR,EUR,SystSyst--China)China)治疗组间的血压差异与卒中、CHD、主要CVD事件、CVD死亡及总死亡率风险的差异直接相关0-5-10-15-20-25-30Lancet2003;362:1527-45卒中CHD心衰总死亡23%15%16%14%－4/3mmHgN＝20888主要CV事件15%BPLTC：降压更多与更少比较微小的血压差异，显著心血管收益INVEST血压控制达标与终点事件发生的关系15.05.72.410.84.32.39.23.81.68.13.11.1161412108642025%≥25%至50%≥50%至75%≥75%随诊时血压达标百分比（140/90mmHg）患者总数(n)3838375766648316一级终点心肌梗死（致死＋非致死性）脑卒中（致死＋非致死性）发生临床终点事件百分比P值均小于0.0012006年世界高血压联盟呼吁:降压达标是高血压治疗的关键Treattogoal！治疗目的与降血压目标治疗目的：控制血压、提高生活质量、降低靶器官损害、降低心脑血管病的发病率和死亡率、改善长期预后降血压目标：•青年人、中年人或糖尿病人：130/85mmHg•老年人：140/90mmHg（Framingham,MRFIT,HOT,UKPDS)治疗策略ƒ高危或很高危病人：立即开始治疗ƒ中危病人：随访监测3-6个月，如血压仍高开始药物治疗ƒ低危病人：随访监测6-12个月，如血压仍高，开始药物治疗ƒ所有患者都应采用非药物治疗措施未达到目标血压值未达到目标血压值非药物治疗开始或继续改善生活方式开始或继续改善生活方式••限盐限盐••低糖、低脂低糖、低脂••适量补钾适量补钾••限制饮酒限制饮酒••适量钙和镁适量钙和镁••减轻体重减轻体重••增加体育活动增加体育活动••戒烟戒烟••情绪松弛、心情稳定情绪松弛、心情稳定用药原则„从低剂量开始治疗，逐步递增剂量„长效制剂，一日一次（T/P50%）。24小时稳定降压，改善依从性„小剂量联合用药（70%需联合用药）„一旦开始降血压药物治疗，需终生服药。可酌情调整剂量„选药时应考虑药物针对合并症的治疗未达到目标血压值未达到目标血压值(140/90(140/90mmHg)mmHg)无效或出现严重副作用无效或出现严重副作用疗效差但可很好地耐受疗效差但可很好地耐受换用不同类别的药物换用不同类别的药物加用不同类别的药物加用不同类别的药物((应考虑利尿剂应考虑利尿剂))未达到目标血压值(140/90mmHg)初始药物选择药物治疗的步骤药物治疗的步骤降压药物的选择降压药六类:1.利尿剂2.β受体阻滞剂3.钙离子拮抗剂4.血管转换酶抑制剂(ACEI)5.α受体拮抗剂6.血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)利尿剂(Diuretics)双氢可尿塞、氨体舒通、寿比山(吲达帕胺)适用于:浮肿的高血压病人单纯性收缩期高血压的病人脑中风后的病人大量及长期使用,应注意:1.低钾和高钾2.糖尿病者3.肾功能受损者β受体阻滞剂(Beta-blocers)氨酰心安,倍他洛克,比索洛尔等适用于:心率偏快的高血压患者高交感活性(高肾素)高血压病人冠心病的高血压患者大量使用应注意:心动过缓血糖及血脂的变化糖尿病的周围血管病钙离子拮抗剂(calciumchannelblocker)硝苯地平(短效剂,缓释片,控释片)氨氯地平(洛活喜)尼群地平等缓释维拉帕米(异搏定),缓释地尔硫唑适用于:老年收缩期高血压患者混合高血压患者对血糖血脂无不利影响并对心脑肾有较好的保护作用大量使用应注意:头疼,面红,及下肢踝部水肿的临床现象血管紧张素转换酶抑制（ACEI）卡托普利（开搏通）依那普利（悦宁定）苯那普利（洛汀新）雷米普利（瑞泰）西拉普利（抑平舒）福辛普利（蒙诺）适用于：各种类型高血压，并对心脑肾有较好的保护作用心肌梗塞，及心力衰竭后可以作为常规使用蛋白尿者及糖尿病肾病者可以作为常规使用使用时应注意：有10%-20%的病人有干咳的反应在妊娠及肾动脉狭窄时应慎用血管紧张素II受体拮抗剂（ARB)氯沙坦（科素亚）缬沙坦（代文）适用于：各种类型的高血压，并对心脑肾有较好保护作用心肌梗塞，及心力衰竭后可以作为常规使用蛋白尿者及糖尿病肾病者可以作为常规使用副作用极少。α-受体阻滞剂(alphablockers)多沙唑嗪，特拉唑嗪，压宁定等主要适用于：老年前列腺肥大的高血压患者降压的同时对血糖，血脂无影响使用时应注意：体位性的低血压现象降压治疗的血压目标（讨论