高血压的联合用药新进展

高血压的联合用药新进展首都医科大学宣武医院华琦高血压★引发多种疾病心肌梗死（MI）脑血管疾病（CVA）外周血管疾病（PVD）充血性心衰（CHF）肾功能衰竭（Renalfailure）高血压控制率（％）加拿大16.0USA27.4苏格兰17.5英格兰9.0法国27.0西班牙15.5萨伊2.5意大利23.4印度9.0澳大利亚7.0德国22.5芬兰20.5JNC-VIArchInternMed.1997;157：2413-2446.Burtetal.Hypertension.1995;26:60-69.ManciaGetal.EurHeartJ.1999;(supplL):L14-L19.PnmatestaPetal.Hypertension.2001;38:827-832中国6%中国居民营养与健康现状调查--中华人民共和国卫生部、中华人民共和国科学技术部、中华人民共和国国家统计局；2004年10月12日世界各国高血压控制率均不乐观显而易见，尽管现有大量抗高血压药物，治疗现状仍不容乐观（ESH）1★全球有6亿人口受到高血压的侵害（WHO）2★我国最新调查显示高血压患者1.6亿，知晓率30.2%，治疗率为24.7%，控制率仅为6％，94％的患者未得到控制（国家卫生部）31.ExecutiveSummary.The14thmeetingoftheEuropeanSocietyofHypertension(ESH),June14,2004,Pairs,France2.CardiovascularDiseases-PreventionandControl,WHO,2001-20033.中国居民营养与健康现状调查，中华人民共和国卫生部，中华人民共和国科学技术部，中华人民共和国国家统计局，2004年10月12日ESH-ESCGuidelines,JHypertens2003-控制血压所有高血压病人:BP140/90mmHg伴有糖尿病或肾病的高血压病人:BP130/80mmHg-控制全部心血管危险因素治疗目标药物联合治疗药理学原则治疗作用协同(Synergism)1+12相加(Addition)1+1=2不良作用抵消相减达到BP:140/90mmHgDickersonetal,Lancet,1999单药治疗(利尿药,b-阻滞剂,ACEI或钙拮抗剂)%39020406080降压药单药治疗的控制率联合治疗的合理性-药物联合通过不同的机制降压降压疗效-不同类药物的副作用可能相互抵消-不同峰效应时间的药物联合有可能延长降压作用时间-联合用药一般只需小剂量不良反应发生药物联合治疗的降压疗效约为两个组成单药疗效之和，但副作用少于两个单药副作用之和MRLaw,NJWald,etal.BMJ2003,326:1427对354个随机双盲安慰剂对照试验的荟萃分析单药与联合治疗降压疗效比较-7-8.1-14.6-4.1-4.6-8.6-16-14-12-10-8-6-4-20收缩压舒张压单用“第一种药”单用“第二种药”联合用药减去安慰剂作用后的血压反应mmHg维持血压的主要机制血压直接机制(自动调节)肾上腺素能机制(，b)盐机制(氯化钠)体液/激素机制(血管紧张素II、去甲肾上腺素、内皮素)DirectAdrenergicSaltHumours“DASH”--联合用药的背景•DDirect(Autoregulation)•AAdrenergicmechanisms•SSalt(sodiumchloride)•HHumors/hormones(AII,NE,ET)降压药物的联合应用联合用药的优势•协同降压；•兼顾并存疾病；•减少不良反馈；•减少大剂量引起的副作用；•增加患者依从性。联合用药的适应状况•一种药物达充量而血压不能控制时；•患者血压高于目标血压20/10mmHg；•患者并存多种危险因素或疾病；•应注意体位低血压，尤其糖尿病、老年及植物神经障碍；•注意药物价格，以保证患者有足够的费用长期甚至终身服药。六大类降压药的相同与不同相同之处–降压幅度相同不同之处–强适应症不同–对靶器官保护作用不同–疗效与副反应的模式不同六大类降压药中任何一类药物，起始剂量单一用药只能降低收缩压约10mmHg六大类降压药之间在降压幅度上相同，要避免片面夸大某一类降压药物的降压作用，10的法则（RuleofTENS）单种抗高血压药往往不能满足多种降压机制而增加单药剂量，虽可增加稍稍控制率，但往往使副作用大幅度升高因此提出：小剂量联合治疗原则抗高血压药物联合治疗的途径处方临时联合固定剂量联合处方临时联合的优劣势优势:因人而异（病情、经济）；易于调整劣势:不合理临床联合应用、不能达到协同降压，反增加副作用.治疗方案较复杂，病人服用不方便，降低依从性,费用较高（如：钙离子拮抗剂+ACEI）优势:配方合理时：降压疗效增加，更易达到靶目标值,简化治疗,价格低廉劣势:处方固定，不易调整处方固定联合的优劣势TheSeventhReportoftheJointNationalCommitteeonPrevention,Detection,Evaluation,andTreatmentofHighBloodPressure(JNC7)•更加关注收缩压•对于50岁的患者，收缩压是比舒张压更重要的心血管疾病危险因素•55岁血压正常的人有高达90%的机会发展成为高血压•收缩压达标是治疗的首要目标•为达到目标血压，绝大部分患者需要服用二种或以上的降压药物。•若血压比目标水平20/10mmHg以上，初始治疗即应启用两种药物的联合治疗，其中一类药物为噻嗪类利尿剂。JNC7(2003)高血压治疗的趋势降压药物治疗原则从低剂量开始治疗，逐步递增剂量最好使用长效降压药，每日给药一次采用两种或两种以上合理的联合治疗方案联合用药HOT研究证实，90%以上患者舒张压降至90mmHg以下的实验中，70%须采用联合药物治疗。联合作用相加药物使血压降低幅度大约是单一药物的2倍，即约降低8-15%。不同类药物联合使用可因药物主要作用机制不同而产生相加的降压效果，又最大程度减少限制血压降低的代偿反应；减轻可能存在的剂量相关性副作用。需要用联合治疗来血压达标MonotherapyCombinationtherapy59%32%SBP/DBPmmHg161/98142/83SBP/DBPmmHg140/8126%80mmHg142/8332%85mmHg144/8537%90mmHgEnrolmentFinalHanssonetal1998HOT良好的血压控制往往需要多种抗高血压药物联合应用平均应用抗高血压药的数量试验目标血压（mmHg）UKPDS=英国前瞻性糖尿病研究，ABCD＝糖尿病患者合理血压控制研究，MDRD＝肾病的饮食调整研究，HOT＝高血压合理治疗研究，AASK＝非裔美洲肾病患者干预研究，IDNT＝伊贝沙坦治疗糖尿病肾病研究UKPDSDBP85ABCDDBP75MDRDDBP92HOTDBP80AASKMAP92IDNTSBP/DBP135/85BakrisGLetal.AmJKidneyDis.2000;36:646-661.LewisEJetal.NEnglMed.2001;345:851-860中国高血压防治指南推荐的降压联合治疗方案2004现有的临床试验结果支持以下类别降压药的组合:*利尿药和b阻滞剂*利尿药和ACEI或ARB*钙拮抗剂(二氢吡啶)和b阻滞剂*钙拮抗剂和ACEI或ARB*钙拮抗剂和利尿药*阻滞剂和b阻滞剂必要时也可用其他组合，包括中枢作用药如受体激动剂、咪达唑啉受体调节剂，以及ACEI与ARB。中国高血压防治指南编写专家组欧洲高血压指南2003利尿药ACE抑制剂钙拮抗剂b阻滞剂ARB不同降压药的可能联合,实线为最合理联合,有外框的药物已有对照干预试验证明有益阻滞剂JNC-7降压治疗方针未达目标血压(140/90mmHg)（患糖尿病及慢性肾脏疾病者130/80mmHg）初始药物选择根据强制性适应症用药需要时可用其它降压药(利尿剂,ACEI,ARB,BB,CCB).有强制性适应症改善生活方式2期高血压(SBP160orDBP100mmHg)多数需2种药物联用(通常是噻嗪类利尿剂和ACEI,或ARB,或BB,或CCB)1期高血压(SBP140–159orDBP90–99mmHg)多数用噻嗪类利尿剂.可以考虑ACEI,ARB,BB,CCB,或联合用药.无强制性适应症血压控制仍未达标调整剂量或增加药物直到血压达标.考虑咨询高血压病专家.●噻嗪类利尿剂应被视为首选用药，可单独或与其它药物联合应用。当SBP比目标值高20mmHg，DBP比目标值高10mmHg时，联合药物治疗应作为一线用药(通常包括利尿剂)。JNC-7(2003)最大作用的百分数剂量单位0110100100010000020406080100治疗作用毒性作用临界剂量合适剂量有不良反应病人的百分数标准剂量双倍标准剂量标准剂量半量b-阻滞剂ACEI噻嗪类利尿药钙拮抗剂ARB20151050-5临床试验数5996629644MRLaw，NJWald,etal.BMJ2003,326:1427不同剂量降压药物的不良反应发生率所有不良反应发生率都已减去安慰剂组的不良反应。降压药物剂量越大不良反应发生率越高小剂量联合治疗——减少不良反应JNC-7国外常用降压制剂ACEI+CCB：氨氯地平/苯那普利、依那普得/非洛地平群多普利/缓释维拉帕米ACEIs+利尿剂：苯那普利、卡托普利、依那普利、赖诺普利/HCTARBs+利尿剂：坎地沙坦、厄贝沙坦、氯沙坦、替米沙坦、缬沙坦/HCTß-Bs+利尿剂：氨酰心安、必索洛尔、美多心安/HCT利尿剂+利尿剂：复方阿米洛利、安体舒通、氨苯蝶啶/HCT•对于血压高于160/95mmHg的病人,单一药物治疗通常只能使收缩压下降7-13mmHg,舒张压下降4-8mmHg•联合应用降压作用相加的药物可使血压降低的幅度大约是单一药物的二倍,即约降低8-15%,可使血压为160/95mmHg的患者收缩压下降12-22mmHg,舒张压下降7-14mmHg药物合用的机制ACEI或AIIA+利尿剂：利尿剂激活RAAS，从而使作用于RAAS的ACEI作用更明显。β-阻滞剂+噻嗪类利尿剂：利尿剂激活肾素，增快心率作用可被β-阻滞剂抵消，而β-阻滞剂缩血管及促肾潴钠作用被噻嗪类利尿剂所抵消；ACEI或AIIA+CCB+利尿剂：阻断RAS后可使三药起协同作用。可能不适当的药物配伍•β受体阻断剂＋非二氢吡啶类钙拮抗剂•β受体阻断剂＋ACEI或AIIA血管紧张素I血管紧张素（肝）AT1AT2血管紧张素IIARBAT1受体拮抗剂Adaptedfrom:deGasparoetal.PharmacolRev.2000;52:415ACEARB作用示意图血管收缩血管增生醛固酮分泌心肌细胞增生交感张力增加炎症氧化应激血管舒张抗增殖作用凋亡肾小管功能和噻嗪类利尿剂作用部位噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂作用于远曲小管近端和袢升支远端，抑制该处Na+重吸收利尿剂，如氢氯噻嗪与ARB有良好的协同作用：利尿剂可以减少血浆容量从而降低血压，但是血浆容量降低会激活RAAS系统，由此导致的血管收缩和醛固酮分泌增加会部分抵消利尿剂的降压作用，ARB抑制RAAS系统，从而在降压方面与利尿剂产生协同作用ARB+利尿剂——高血压容量机制与RAS机制的双重阻断固定小剂量复方血压正常化早调整降压治疗时波动减小使病人依从终身治疗的意愿增强代价降低固定小剂量复方的优点总结★多种药物联合治疗是降压治疗中非常有效的手段，尤其对于单药难于控制血压的中重度高血压患者★降压药物的联合应用既加强了降压作用，又减少了副作用的发生。★固定小剂量复方制剂减少服药数量，增加患者依从性谢谢各位专家首都医科大学宣武医院华琦