糖尿病的胰岛素治疗(修改)

糖尿病的胰岛素治疗主要内容•糖尿病的危害及胰岛素治疗的必要性•胰岛素知识概述•胰岛素产品介绍•胰岛素的临床应用2型糖尿病在IDF所属国家中2000年患病率的分布Diabetes,Atlas2000I.D.F.:国际糖尿病联盟糖尿病的全球流行*全球现有2.46亿人患有糖尿病，约占成人人群的6%2007年，糖尿病患者人数最多的5个国家：印度、中国、美国、俄罗斯、德国至2025年，低、中收入国家糖尿病流行的增加将最明显全球，每年有700万新发的糖尿病病例*DiabetesAtlas,3rdedition,InternationalDiabetesFederation,2007人数5,0005,000-74,00075,000-349,000350,000-1,500,0001,500,000无资料人类面临严峻的挑战00.511.522.531994年1997年2000年2010年2025年患者人数（亿）糖尿病流行情况（全球）WHO2001中国糖尿病的患病率与日俱增PrevalenceofDMbyAgeandGender-20073.137.1813.9625.2713.3412.831.853.68.5630.0110.6510.294.9610.5916.0423.5917.372415.242.3911.7111.2523.8327.790510152025303520-30-40-50-60-=70rawstandardizedageprevalence(%)malen=17607femalen=27125totaln=44732P=0.000111.25中华民族面临来自糖尿病的严峻挑战!9.7%糖尿病视网膜病变成人失明的首要原因1,2糖尿病肾病终末期肾病的首要原因3,4心血管疾病卒中心血管死亡率和卒中率增加2－4倍5糖尿病神经病变非外伤性远端截肢的首要原因7,880%的糖尿病患者死于心血管事件62型糖尿病与很多严重的并发症有关1UKProspectiveDiabetesStudyGroup.DiabetesRes1990;13:1–11.2FongDS,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S99–S102.3TheHypertensioninDiabetesStudyGroup.JHypertens1993;11:309–317.4MolitchME,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S94–S98.5KannelWB,etal.AmHeartJ1990;120:672–676.6GrayRP&YudkinJS.Cardiovasculardiseaseindiabetesmellitus.InTextbookofDiabetes2ndEdition,1997.BlackwellSciences.7King’sFund.Countingthecost.Therealimpactofnon-insulindependentdiabetes.London:BritishDiabeticAssociation,1996.8MayfieldJA,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S78–S79.糖尿病---火山未爆发VIOLENTKILLERSILENTKILLER谁不重视他，他就重视谁！---第64届ADA大会Banting奖得Brownlee博士如果没有血管并发症，糖尿病将不再是一个重大的公共健康难题胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷：2型糖尿病发病机理胰岛素敏感性胰岛素分泌大血管病变30%50%50%50%70%-100%40%70%150%10%100%100%2型糖尿病糖耐量低减血糖代谢受损正常糖代谢2型糖尿病的发生（经瑞典S.KargerAG和Basel的同意，引自GroopL.C的文章：非胰岛素依赖型糖尿病的病因。文章出处：LeslieRDG等，于1997年编著的《糖尿病发病的分子机制》一书的第22章，131~156页。）时间0600100014001800220002000600800600400200胰岛素分泌(pmol/min)正常2型糖尿病2型糖尿病患者胰岛素分泌明显减少PolonskyKSetal.NEnglJMed1996;334:7770不断进展的细胞功能衰竭AdaptedfromUKPDS16:Diabetes1995:44:1249-1258细胞功能(%)020406080100-12-10-8-6-4-20246诊断后年数UKPDS-12-10-8-6-4-20246100806040200UKPDS:2型糖尿病单一药物疗效单用格列苯脲、氯磺丙脲、胰岛素、二甲双胍(肥胖)HbA1c控制在8%以下病例•3年半数•6年35-38%•9年16-21%结论：单一药物治疗效差，逐年减退。早期联合治疗对强化血糖控制、延缓胰岛细胞功能衰竭至关重要。2型糖尿病合理治疗方法MatthaeiS,etal.EndocrRev21:585,2000病人教育饮食控制锻炼二甲双胍噻唑烷二酮磺脲类胰岛素80120160200空腹血糖(mg/dl)100806040200OGTT时平均胰岛素水平(mU/l)7698HbA1Ｃ(%)10单一口服降糖药治疗饮食和锻炼口服降糖药联合治疗口服降糖药+基础胰岛素单一口服降糖药治疗剂量递增糖尿病病程口服降糖药+每日多次胰岛素注射传统的阶梯递序方案导致治疗时机的延迟CampbellIW.BrJCardiol2000;7:625–631.10年胰岛素－世界上第一个真正有效的抗糖尿病药物胰岛素最传统最有临床经验和最有效的降糖药物临床上习惯将胰岛素作为最终的治疗措施这实际上是放弃了控制血糖最有效的武器胰岛素的尴尬与无奈尽早启动胰岛素治疗的必要性•血糖达标的需要-最有临床经验的降糖药物-最有效的降糖药物-长期口服降糖药物治疗的血糖达标率不理想•保护β细胞的需要-β细胞功能缺陷是DM发生、发展的关键-减轻负荷、减少凋亡、恢复其功能-国人β细胞更“脆弱”，更需要保护主要内容•糖尿病的危害及胰岛素治疗的必要性•胰岛素知识概述•胰岛素产品介绍•胰岛素的临床应用1923年诺贝尔奖授予胰岛素的发明者上左：FrederickG.Banting(1891-1941)上右：JamesB.Collip(1892-1965)下左：CharlesHBest(1899-1978)下右：J.J.R.Macleod(1876-1935)历史上第一位接受胰岛素注射的患者LeonardThompson14岁的男孩，处于死亡边缘血糖500mg/dl（27.8mmol/L）,排尿3-5升/d,热量450Kcal/d,大量糖尿1922年1月1日接受胰岛素注射----注射部位形成脓肿1月23日再次接受Collip提取的胰岛素注射----血糖正常，尿糖及尿酮体消失生存到27岁TedRyder--首批接受胰岛素治疗的儿童之一，享年76岁胰岛素治疗前胰岛素治疗后90岁的1型糖尿病患者GladisDull：“1924年我开始应用胰岛素，80多年来从未错过一次注射。”胰岛素进入临床胰岛素的发现改变了糖尿病患者的命运也改变了糖尿病学史•美国著名糖尿病学家ElliottJoslin曾写下这样一段话:–1897年,1个被诊断为糖尿病的10岁男孩的平均生存期是1.3年,30岁和50岁的糖尿病患者生存期分别是4.1年和8年。–而到了1945年,10岁、30岁和50岁诊断糖尿病的患者却可继续生活45年、30.5年和15.9年。胰岛素的结构•胰岛素是由51个氨基酸组成的双链多肽激素•分子量为5734道尔顿•A链：21氨基酸；B链：30氨基酸•酸性，等电点为5.3•不同物种的胰岛素，氨基酸序列组成不同胰岛素的生物活性•胰岛素是一种促进合成代谢的激素•促进：–葡萄糖氧化，葡萄糖代谢，降低血糖–氨基酸、脂肪酸、K+、Mg++进入细胞–肝和肌糖原合成、脂肪合成、蛋白质合成•抑制–糖原分解–糖异生–脂肪或蛋白质分解–酮体产生胰岛素分泌和代谢基础状态:血糖70--110mg/dl（3.9-6.1mmol/l)分泌1u/1h高血糖时:分泌5u/1h低血糖时:血糖＜30mg/dl（1.6mmol/l):停止分泌半衰期:内源胰岛素5min,静脉注射外源胰岛素20min清除:主要在肝脏和肾脏清除肝脏、肾脏和周围组织对胰岛素的代谢清除率比约为6:3:2正常人静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌第一时相：快速分泌相细胞接受葡萄糖刺激,在0.5-1.0分钟的潜伏期后,出现快速分泌峰,持续5-10分钟后减弱.反映细胞储存颗粒中胰岛素的分泌第二时相：延迟分泌相快速分泌相后出现的缓慢但持久的分泌峰,其峰值位于刺激后30分钟左右.反映新合成的胰岛素及胰岛素原等的分泌3002001000020406080时间(分钟)血浆胰岛素第一时相第二时相葡萄糖=7.9mmolpmmol/L药用胰岛素按作用时间分类•超短效–速效胰岛素类似物：诺和锐®•短效胰岛素–可溶性胰岛素:诺和灵®R•中效胰岛素–低精蛋白锌胰岛素，NPH：诺和灵®N•长效胰岛素–鱼精蛋白锌悬浊液:PZI–长效胰岛素类似物:诺和平药用胰岛素按来源分类•动物胰岛素猪胰岛素牛胰岛素•人胰岛素（如诺和灵、优泌林、甘舒霖）半生物合成人胰岛素人胰島素•胰岛素类似物（如诺和锐、优泌乐、来得时）动物胰岛素的副作用•免疫反应•胰岛素耐药•高血糖、低血糖反复发生•注射部位脂肪萎缩•水肿（水钠潴留）物种、纯度、PH值可影响药用胰岛素抗体的形成动物胰岛素人胰岛素物种（氨基酸序列）与人体不同与人体相同纯度杂质水平100ppm杂质水平1ppmPH值酸性，中性中性免疫原性高低胰岛素治疗的里程碑•动物胰岛素•人胰岛素•胰岛素类似物抗原性更符合生理的胰岛素分泌模式主要内容•糖尿病的危害及胰岛素治疗的必要性•胰岛素知识概述•胰岛素产品介绍•胰岛素的临床应用短效人胰岛素中性可溶性人胰岛素无色澄清溶液可以皮下注射、肌肉注射、静脉点滴特充、笔芯、瓶装起始作用时间:0.5小时最大作用时间:1至3小时作用维持时间:8小时024681012141618202224024681012141618202224（小时）诺和灵®R中效人胰岛素低精蛋白锌人胰岛素白色混悬液只用于皮下注射特充、笔芯、瓶装起始作用时间：1.5小时最大作用时间：4至12小时作用维持时间：24小时024681012141618202224024681012141618202224（小时）诺和灵®N预混人胰岛素双时相低精蛋白锌人胰岛素白色混悬液只用于皮下注射特充、笔芯、瓶装起始作用时间：0.5小时最大作用时间：2至8小时作用维持时间：24小时024681012141618202224024681012141618202224（小时）诺和灵®30R预混人胰岛素双时相低精蛋白锌人胰岛素白色混悬液只用于皮下注射起始作用时间：0.5小时最大作用时间：2至8小时作用维持时间：24小时024681012141618202224024681012141618202224（小时）诺和灵®50R通过辩别颜色就可以选择诺和灵®的种类短效诺和灵®R黄色中效诺和灵®N绿色预混诺和灵®30R红棕色预混诺和灵®50R灰色诺和锐®胰岛素类似物系列诺和锐®门冬胰岛素®NovoRapid®胰岛素类似物（诺和锐）InsulinAspart的特性独特的人胰岛素类似物使用基因技术重组而成B28位的脯氨酸(Pro)被天门冬氨酸(Asp)所替代，减少六聚体聚合反应比常规胰岛素吸收更为迅速可以安全有效地应用于CSIIProThrglyTyrPhePheGlyArgGluGlyValLeuTyrLeuAlaGluValLeuHisSerGlyCysLeuHisGlnAsnValPheB1A21B28B30A1AsnTyrAsnGluLeuGlnTyrLeuSerLieSerThrCysGlnGluValLieCysCys