糖尿病的诊断治疗

糖尿病的诊断与治疗糖尿病的定义和描述糖尿病是一组胰岛素分泌或胰岛素作用缺陷为基本病理基础，以高血糖为特征的代谢性疾病。糖尿病发病机理糖尿病发病机理：1、胰岛细胞的自身免疫损伤。2、胰岛素抵抗而致胰岛素缺陷。3、胰岛素对靶组织作用的缺陷。胰岛素分泌的受损及胰岛素作用的缺陷常常可以出现在同一个病人身上，但很难辨明哪一个是引起高血糖的原发诱因。2型糖尿病人群的代谢特征分析胰岛素分泌不足;胰岛素敏感(15.9%)胰岛素敏感;胰岛素分泌尚可(1.5%)胰岛素抵抗;胰岛素分泌尚可(28.7%)7%)胰岛素分泌不足;胰岛素抵抗(54%)糖尿病新分类法ADA/WHO以病因为依据的糖尿病新分类法（1）1型糖尿病（细胞损伤，通常导致胰岛素绝对不足）a.免疫介导性。b.特发性。（2）2型糖尿病（以不同程度的胰岛素分泌不足和伴胰岛素抵抗为主要致病机制）（3）其他特殊类型糖尿病。a.胰岛素作用中的遗传缺陷（如A型胰岛素抵抗综合症）。b.细胞功能遗传缺陷（如MODY、线粒体基因突变）。c.胰腺外分泌病变（如囊性纤维化）。d.内分泌疾病（如柯兴氏综合征）。e.药物或化学物质诱发的糖尿病（如糖皮质激素、利尿剂）。f.感染（如先天性风疹病毒、巨细胞病毒感染）。g.罕见的免疫介导型糖尿病（如僵人综合征、抗胰岛素受体抗体阳性）。h.有时与糖尿病相关联的其他遗传综合征（如Down氏综合征）。j.妊娠期糖尿病（GDM）。糖尿病诊断糖尿病诊断标准临床表现静脉血浆葡萄糖水平mmol/L(mg/dL)1.糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降）加随机血糖（指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖）≥11.1(200)2.空腹血糖(FPG)（空腹状态指至少8小时没有进食热量）≥7.0(126)3.口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中，2hPG水平≥11.1(200)无糖尿病症状者，需另日重复检查明确诊断糖化血红蛋白和糖化血浆蛋白的临床意义糖化血红蛋白（HBA1C）和糖化血浆蛋白（1）HBA1C和糖化血浆蛋白：HBA1C正常值3-6%，反映取血前4-12周血糖总的水平；糖化血浆蛋白正常1.7-2.8mmol/L，反映近2-3周血糖总的水平。（2）血浆胰岛素和C肽测定：C肽与Ins等分子分泌，且不受外源性Ins的影响，是反应胰岛β细胞功能的准确指标。研究表明随着病程的延长，胰岛β细胞功能逐渐下降，血浆真（活性）胰岛素水平逐渐下降，所以胰岛素治疗对T2DM病人也为必然的选择。糖尿病并发症(UKPDS)糖尿病诊断时已经合并多种并发症(UKPDS)50%新诊断糖尿病患者已经存在一种或一种以上并发症足部缺血性皮肤改变:6%高血压:35%视网膜病变:21%间歇性跛行:3%勃起功能障碍:20%血浆肌酐120mol/l:3%心电图异常:18%足背动脉搏动无法触及:13%中风或TIA:1%心肌梗死:1%糖尿病血糖监测血糖监测时间1、餐前血糖检测。2、餐后2小时血糖监测：适用于空腹血糖已获良好控制但仍不能达到治疗目标者。3、睡前血糖监测：适用于注射胰岛素的患者，特别是注射中长效胰岛素的患者。4、夜间血糖监测：适用于胰岛素治疗已接近治疗目标而空腹血糖仍高者。5、出现低血糖症状时应及时监测血糖。血糖控制状态良好一般差血糖（mmol/L）空腹非空腹4.4-6.14.4-8.0≤7.0≤10.0＞7.0＞10.0HbA1c(%)＜6.56.5-7.5＞7.5糖尿病治疗糖尿病治疗分类1、饮食调节和运动。2、口服药物：（1）单一药物。（2）联合口服药物。3、胰岛素治疗：（1）联合疗法。（2）常规治疗。（3）胰岛素的强化治疗。（4）胰岛素基础治疗。2型糖尿病治疗路径图联合治疗方案时需要考虑药物的不同作用机制HYPERGLYCEMIA肝脏胰腺双胍类噻唑烷二酮类胰岛素分泌不足葡萄糖生成增加磺脲类格列奈类胰岛素肠道肠道吸收增加α–糖苷酶抑制剂脂肪组织肌肉双胍类噻唑烷二酮类AdaptedfromSonnenbergandKotchenCurrOpinNephrolHypertens1998;7(5):551-555.周围组织吸收葡萄糖下降2型糖尿病的控制目标指标目标值(2007)目标值(2010)血糖(mmol/L)空腹4.4～6.13.9～7.2非空腹4.4～8.0=10.0HbA1c(%)6.57.0血压(mmHg)130/80130/80TC(mmol/L)4.54.5HDL-C(mmol/L)男女1.01.01.3TG(mmol/L)1.51.7LDL-C未合并冠心病(mmol/L)合并冠心病2.62.61.8体重指数(BMI,kg/m2)24尿白蛋白/肌酐比值男(mg/mmol)女2.5（22mg/g）3.5（31mg/g）主动有氧活动(分钟/周)=150=150口服降糖药口服降糖药适应症（1）用于治疗2型糖尿病。（2）饮食控制及运动治疗，血糖控制不佳者。（3）2型糖尿病出现以下情况，则应采用胰岛素治疗：a.酮症酸中毒。b.高渗性非酮症酸中毒。c.合并感染、创伤或大手术。d.妊娠。e.使用口服降糖药，血糖控制不满意（HbA1c≥7.0%）。口服降糖药分类（1）按化学结构分类：①磺脲类第一代：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲。第二代：格列苯脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮。第三代：格列美脲。②双胍类：二甲双胍。③α-糖苷酶抑制剂：阿卡波糖、伏格列波糖。④噻唑烷二酮类：罗格列酮、吡咯列酮。⑤非磺脲促胰岛素分泌药物：瑞格列奈、奈格列奈。⑥抑制胰高血糖素分泌：艾塞那肽。⑦：二肽基肽酶Ⅳ抑制剂（DPP-Ⅳ）：西格列汀。（2）按作用机制分类促胰岛素分泌剂a.磺脲类：格列本脲、格列吡嗪、格列齐特、格列喹酮、格列美脲b.餐时血糖调节剂：那格列奈、瑞格列奈增加胰岛素敏感性c.双胍类：格华止、二甲双胍d.噻唑烷二酮类：罗格列酮、吡咯列酮α-葡萄糖苷酶抑制剂阿卡波糖、伏格列波糖抑制胰高血糖素分泌:：艾塞那肽(胰高糖素样多肽-GLP-1）。二肽基肽酶Ⅳ抑制剂（DPP-Ⅳ）：西格列汀。口服降糖药物的使用原则个体化原则。①根据降糖药物的作用特点选择用药，如作用机理、作用强弱、体内的作用方式、时间和清除途径。②根据病人的情况特点选择用药，如病人年龄、胖瘦、病程、血糖高低、伴随疾病、肝肾功能和既往用药情况选择。③剂量从小到大(一般情况)逐渐增加到合理剂量。④一类药物控制不满意，可加另一类，同一类药物不要合用。⑤一旦选用适合，不要随意更换。⑥不要随意停药。磺脲类药物(SU)磺脲类药物种类磺脲类剂量范围(mg)作用时间(h)服药次数适用格列本脲1.25-1520-241-2现已少用格列齐特80-24010-151-3老年人格列齐特缓释片0.3-0.6241缓和、方便格列吡嗪2.5-306-122-3餐后高血糖格列吡嗪缓释片5-20241缓和、方便格列喹酮30-18082-3轻中度肾损害格列美脲1-4241缓和、方便磺脲类药物作用机制：（1）刺激胰岛细胞分泌胰岛素。（2）降糖效力：HbA1c下降1%-2%。（3）不良反应：a.使用不当可导致低血糖，特别是在老年患者和肝、肾功能不全者。b.体重增加。（4）注意事项：a.肾功能轻度不全者可选用格列喹酮。b.依从性不好者建议选择每日一次服用的药物。磺脲类降糖药治疗效果（1）大多数2型糖尿病患者开始应用时有效。（2）空腹及餐后血糖可降低。（3）HbA1c可下降1-2％。（4）随着疗程延长，效果渐差，磺脲类继发性失效(效差)每年约10％患者失效(效差)；5年后，约半数患者还能保持满意血糖控制。（5）UKPDS。（6）第1年，血糖明显下降，血胰岛素明显升高，以后血糖逐年上升，胰岛素逐年下降，至第6年两者恢复至用SU治疗前的水平。磺脲类口服降糖药评价临床应用已经过近半个世纪的考验，目前仍为应用最多的治疗2型糖尿病药物。SU主要作用为促进β细胞分泌胰岛素，此外尚可增加胰岛素敏感性。降血糖作用(空腹、餐后)及降HbA1c作用显著，原发无效者甚少。疾病早期、肥胖、血浆胰岛素特别高者，宜用二甲双胍，如继发效差，可合用磺脲类。磺脲类刺激胰岛素分泌的利弊（1）早期2型糖尿病人血浆胰岛素水平相对不足，使用SU适当提高胰岛素分泌，使血糖下降，改善胰岛素抵抗，对患者有利。（2）新型控释剂格列吡嗪及格列美脲在保持良好降糖作用下，刺激胰岛素分泌作用较轻。磺脲类长期应用的效果（1）单独用药：按UKPDS(氯磺丙脲、格列苯脲)第一年效果最显著(血糖下降、胰岛素水平增高)，以后逐年减弱，平均于第6年回复到治疗前水平。（2）联合用药：a.合用二甲双胍可使血糖及HbA1c进一步下降。b.合用罗格列酮、阿卡波糖可进一步降低血糖。磺脲类继发性失效的原因(1)（1）糖尿病治疗上的原因。（2）病人未遵医嘱按时按量服药。（3）饮食控制放松，进食量增多。（4）体育锻炼减少。（5）磺脲药剂量不足。磺脲类继发性失效的原因(2)病人出现如下夹杂情况：（1）同时发生其他疾病。（2）发生了某种应激状态(精神刺激、焦虑)（3）病人使用了可加重糖尿病的药物。（4）抑制胰岛素分泌或效应的药物：糖皮质激素、雌激素、噻唑类利尿剂、襻利尿剂、β－阻滞剂；（5）加速SU代谢的药物：巴比妥类、利福平。磺脲类继发性失效的原因(3)（1）高血糖的毒性作用：胰岛素分泌障碍，胰岛素敏感性降低；（2）糖尿病本身的发展：β细胞分泌胰岛素缺陷加重，胰岛素抵抗加重。磺脲类安全性及副作用的处理（1）磺脲类主要副作用为低血糖。（2）有关诱发因素如下：a.进餐延迟。b.体力活动加剧，尤其二者兼有。c.药物剂量过大，尤其长效制剂，如优降糖。d.低血糖一般不严重，进食大多可缓解。e.年老体弱，长效制剂用量偏大(对成年人的一般剂量对老年人即可过量)可发生严重低血糖，甚至死亡。磺脲类副作用的处理（1）仔细了解、检查有无下列情况存在：a.病人未遵医嘱，SU用量不够。b.病人出现夹杂情况。对上述情况加以纠正、处理。（2）如有明显高血糖，可考虑用胰岛素强化治疗数月，以后再用磺脲类有可能奏效。（3）如系糖尿病病情发展所致。a.加用二甲双胍或阿卡波糖合用。b.SU、二甲双胍、阿卡波糖合用。c.睡前注射小剂量中效INS(NPH)或长效INS。d.改用每日注射2次预混胰岛素(30/70)。某些非降糖药物可增加低血糖的发生（1）阿斯匹林、降血脂药贝特类促使与白蛋白结合的SU分离出来。阿司匹林本身具致低血糖作用。（2）治痛风的丙磺舒、别嘌呤醇抑制SU由尿中排泄。（3）酒精、H2阻滞剂、抗凝药延缓SU的代谢。（4）肾上腺β阻滞剂掩盖低血糖的警觉症状并干扰低血糖时，机体的升血糖反应。磺脲类分类第一代磺脲类甲磺丁脲(Tolbutamide,D860)氯磺丙脲(Chlorpropamide)第二代磺脲类格列齐特(Gliclazide,达美康)格列本脲(Glibenclamide,优降糖)格列吡嗪(Glipizide,美吡哒、瑞易宁)格列喹酮(Gliquidone,糖适平)格列波脲(Glibornuride,克糖利)第三代磺脲类格列美脲(Glimepiride,亚莫利)格列齐特(Gliclazide,达美康)（1）为中效磺脲类；（2）欧洲广泛使用，我国亦应用多年；（3）可促进第一时相胰岛素分泌；（4）降糖作用较温和，较少引起严重低血糖；（5）一般早中晚餐前各服一次；（6）在SU中，降低血小板聚集作用较明显；（7）有报道可延缓视网膜病变的发展。格列齐特缓释片作用特点：（1）通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素降低血糖水平，显著增加餐后胰岛素和C-肽分泌水平。（2）恢复糖尿病患者对葡萄糖作出反应的第一相胰岛素分泌高峰并增加第二相胰岛素分泌。（3）直接抑制以下两个导致糖尿病血管并发症发生的途径，明显减少微血栓的形成。a.—部分抑制血小板凝聚和粘连，并减少血小板活性标记物(β血栓球蛋白，血栓烷B2)。b.—通过增加t-PA活性，对血管内皮纤溶活性发挥作用；达美康具有降血糖作用之外的抗氧化作用。格列齐特（达美康）缓释片用药方法：（1）口服,仅用于成年人。格列齐特80mg/片，