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高血压药物治疗进展一、高血压定义、分级及危险因素分层二．降压药物的分类及其特点三．降压药物的合理应用提纲一、高血压定义、分级及危险因素分层1208013085130-13985-89血压水平的定义及分类1(WHO/ISH)类型SBP(mmHg)DBP(mmHg)正常血压理想血压正常高值140-15990-99140-14990-94160-179100-109≥180≧110≥14090高血压的定义及分级类型SBP(mmHg)DBP(mmHg)2级1级3级临界单纯收缩期高血压1.用于危险分层的危险因素SBP和DBP的水平（1-3级）男性55岁,女性65岁糖尿病吸烟TC6.5mmol/L(250mg/dl)(☆5.72mmol/L,220mg/dl)早发心血管病家族史（☆发病年龄男55岁，女65岁）影响预后的因素之一一心血管病的危险因素2.影响预后的其他危险因素▲HDL-C降低▲LDL-C升高▲肥胖▲糖尿病伴微量白蛋白尿▲静坐的生活方式▲纤维蛋白原升高▲高危种族☆▲高危社会经济状况☆▲高危地区☆☆葡萄糖耐量减低（中国）影响预后的因素之二◆左室肥厚◆动脉粥样斑块(ECG、UCG、X-ray)（超声、X线）◆蛋白尿和/或（颈、髂、股、主动脉）Cr轻度↑◆视网膜普遍或灶性(Cr106-177mmol/L动脉狭窄1.2-2.0mg/dl)影响预后的因素之三二、靶器官损害◆脑血管疾病◆心脏疾病缺血性脑卒中心肌梗死脑出血心绞痛TIA冠脉血管重建术充血性心力衰竭◆肾脏疾病◆血管疾病糖尿病肾病夹层动脉瘤肾功能衰竭症状性动脉疾病（Cr177mmol/L◆严重高血压视网膜病或2.0mg/dl）出血或渗出、视乳头水肿影响预后的因素之四三并存的临床情况其他危险因素和病史1级（mmHg)SBP140-159或DBP90-992级（mmHg)SBP160-179或DBP100-1093级（mmHg)SBP≥180或DBP≥110I无其他危险因素II1-2个危险因素III≥3个危险因素或靶器官损害或糖尿病IV并存临床情况低危中危高危极高危中危中危高危极高危高危极高危极高危极高危按危险分层量化估计预后二、降压药物的分类及其特点日剂量（mg)主要副作用氢氯噻嗪12.5-25qd低钾、尿酸、脂糖↑氯噻酮12.5-25qd低钾、尿酸、脂糖↑吲哒帕胺1.25-2.5qd低钾、尿酸（寿比山）速尿40-240tid低钾、尿酸、主要副作用氨苯喋啶25-100qd安体舒通20-100qd男性乳房发育阿米洛利5-10qd（一）利尿药排钾利尿剂保钾利尿剂优势第一线药物，顽固性高血压基础用药有效降压、能预防心血管事件发生率、价格低缺点糖、脂代谢改变，尿酸升高（噻嗪类）低血钾、性功能障碍（50-100mg/日）趋势小剂量（噻嗪类：6.25-12.5/日）优点对尿酸、糖脂代谢及肾功能影响小常用剂量：2.5mg/日（降压最大、利尿最小）价格低、半衰期长（14-18h）利尿剂吲哒帕胺（寿比山）适应证：心衰、老年人收缩期高血压禁忌证：痛风慎用：糖脂异常利尿剂Trough/药物剂量给药次数1选择性强度脂溶性（mg)普萘洛尔30-90bid、tid01高美托洛尔25--50qd、bid+1中阿替洛尔12.5-50qd、bid+1低比索洛尔2.5-10qd++40水+脂（二）-受体阻滞剂小剂量、心衰治疗副作用趋势负性肌力负性传导作用支气管痉挛(可加2激动剂）代谢不良影响（短期--CA--正性肌力↓，长期--CA--毒性↓-阻滞剂适应证：心绞痛、心梗后、快速心律失常、心衰禁忌证：哮喘等慢性阻塞性肺疾病周围血管病、传导阻滞慎用：血脂异常硝苯地平普通片15-30tid（拜新同）控释片30-120qd缓释片20-40bid氨氯地平2.5-10qd尼群地平20-60bid、tid非洛地平（缓释片）2.5-20qd尼卡地平60-90bid尼莫地平60-120tid（三）钙拮抗剂二氢吡啶类（1）苯噻氮唑类恬尔心（缓释剂）90-270mg/dqd、bid苯烷基胺类异博定（缓释）120-240mg/dqd、bid（三）钙拮抗剂非二氢吡啶类药负性负性心扩张扩外周反射兴奋物肌力传导率冠脉血管交感↑0↑+++++++↓↓↓↓↓++++0↓↓↓↓++++0三种第一代钙拮抗剂心血管作用比较硝苯地平恬尔心维拉帕米踝部水肿头痛、颜面潮红心悸、便秘、AVB无糖脂代谢影响选长效，避免短效（急症除外）趋势特点副作用适应证：心绞痛、老年人收缩期高血压周围血管病禁忌证：心脏传导阻滞*充血性心衰*慎用：急性心梗及不稳心绞痛（短效）钙拮抗剂ACEI每日剂量(mg)给药次数卡托普利25-150tid、bid依那普利5-40bid苯那普利5-40qd、bid赖诺普利5-40qd西拉普利2.5-5qd福辛普利10-40qd、bid培哚普利4-8qd雷米普利2.5-10qd、bid(2.5mg)咪达普利2.5-10qd（四）血管紧张素转换酶抑制剂药品mg/片价格/片等效mg等效金额开博通12.52.18508.72福辛普利104.43156.65培哚普利44.8044.80赖诺普利103.70103.70西拉普利2.53.602.53.60苯那普利104.50104.50依那普利101.56101.56常用的ACEI价格表糖尿病肾病高血压微量白蛋白尿逆转心肌肥厚不影响糖、脂代谢增加胰岛素敏感性（BK↑)优势咳嗽（机制）高血钾（配伍）血管性水肿（罕见）副作用血管肽酶抑制剂作用机制示意图ATIATIIAT1受体ATOANP、BNPCNP、AMD生理作用VPI失活失活BKACENEP肾素NOPGI2适应证：高血压合并心衰、心梗后糖尿病肾病、LVH禁忌证：双侧肾动脉狭窄高钾血症、妊娠慎用：严重肾衰ACEI药物剂量/日用法氯沙坦（科素亚）50-100mgqd缬沙坦（代文）80-160mgqd厄贝沙坦（安博维）150-300mgqd替米沙坦(美卡素）40-80mgqd依普沙坦400-600mgqd（五）血管紧张素II受体拮抗剂适应证：高血压（ACEI---咳嗽）禁忌证：同ACEI副作用：血管神经性水肿（罕见）高血钾特点：阻滞更完全ACEICr≥3mg/dl时减量ATIIR≥5mg/dl时减量ARBRAS相关降压药的机制示意图ATIATIIAT1受体ATOANP、BNPCNP、AMD生理作用VPI失活失活BKACENEP肾素NOPGI2ToninChymasecathepsin目的：评估科素亚与开博通比较对心衰作用研究：3152例心衰病人（开博通：1574例科素亚：1578例）随访时间：约2年终点：总死亡率结果：死亡率：开博通16%、科素亚18%结论：ACEI仍是心衰病人首选药物当ACEI不能应用时使用ARBELITEⅡ试验剂量(mg/日)给药次数多沙唑嗪1-8qd哌唑嗪2-10bid、tid(大：20)特拉唑嗪1-10(2mg)qd可乐定(75ug/片)1.5-6片tid—qid（六）-阻滞剂1–受体阻滞剂2-受体兴奋剂适应证：前列腺肥大、糖、脂代谢异常慎用：体位性低血压特点：无代谢不良反应可乐啶常用于急诊用药-阻滞剂柳胺苄心定1、1=1：3（口服）妊娠高血压，高血压急症，交感活性高者不影响代谢，对心率影响小，肝损较明显阿尔马尔（1：8）减慢心率，不影响糖脂代谢卡维地洛(达利全）1、2、1适应症：高血压、心衰、心绞痛（拮抗神经激素、抗氧化、抑制细胞凋亡）混合型三、降压药物的合理应用传统降压药利尿剂-受体阻滞剂新型降压药血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）钙离子拮抗剂（CCB）-阻滞剂血管紧张素II受体阻滞剂(ARB)六大类第一线降压药物名称主要内容JNCII提出以利尿剂为第一阶梯(1977)治疗方案WHO/ISH利尿剂、-阻滞剂为一线药（1978）JNCⅤ利尿剂、-阻滞剂(1993)WHO/ISH改善生活方式、保护靶器官（1993）五大类降压药为一线降压药几个高血压治疗指南简介历史背景对传统降压药产生质疑1)90年代后高血压治疗达标率未继续提高2)心脑血管病并发症下降减缓，心衰的发生率比70年代高4-5倍从80年至95年慢性肾衰恒速增长沉重的医疗负担对新型降压药提出挑战美国高血压患者近6千万高血压及并发症年医药费：约$370亿仅高血压年医药费：约$155亿如果$500/例.年$100/例.年节省：$100亿/年(服药率50%计)络活喜：5mg/d每人约2200元/年科素亚：50mg/d每人约2800元/年氢氯噻嗪：25mg/d每人约7.0元/年1.3亿高血压患者，按50%服药率，每人节省2000元/年，将节省1000亿/年中国高血压治疗的首选药物抗高血压药物选择的依据？AntihypertensiveandLipid-LoweringTreatmenttoPreventHartAttackTrial（ALLHAT）（抗高血压和降脂治疗预防心脏病发作试验）比较新、老降压药物对冠心病事件降低的作用前瞻性、随机、双盲、活性药物对照迄今最大规模的高血压临床研究入选33357例北美623个中心平均随访6年（1994.2–2002.3）广泛的患者群平均年龄67岁（55-64岁:43%，65岁:57%)女性47%黑人35%、西班牙裔19%、亚裔1%糖尿病36%、确诊心脏病47%权威性和可信性美国国立心肺血研究所组织和赞助年龄55岁轻中度高血压至少有其它一种冠心病危险因素6个月的陈旧心梗或脑卒中史其它动脉粥样硬化性心血管病记录2型糖尿病目前吸烟低HDL-C左室肥厚入选标准排除标准6个月内发生心梗或脑卒中者LVEF35%有心衰住院史或需治疗有症状性的心衰ACEI组：赖诺普利(10-40mg/d)(9054)CCB组:氨氯地平(2.5-10mg/d)(9048)利尿剂组：氯噻酮（12.5-25mg/d)(15255)-阻滞剂组：多沙唑嗪（2-8mg/d)药物分组主要终点冠心病死亡及非致死性心肌梗死总和所有总死亡率致死和非致死性脑卒中冠心病（CHD）联合终点心脑血管疾病（CVD）联合终点事件次要终点目标血压140/90mmHg未达标二线用药：利血平可乐定阿替洛尔三线用药：肼苯达嗪降压治疗主要、次要终点%(RR)结果ChlorthalidoneAmlodipineLisinoprilCHDdeath，MI11.511.3(0.98)11.4(0.99)Totalmortality17.316.8(0.96)17.2(1.0)CombinedCHD19.919.9(1.0)20.8(1.05)Stroke5.65.4(0.93)6.3(1.15)*CombinedCVD30.932.0(1.04)33.3(1.10)***ESRD1.82.1(1.12)2.0(1.11)联合心血管病各组成比较ChlorthalidoneAmlodipineLisinoprilcAllheartfailure7.710.2(1.38)***8.7(1.19)***hospitalizedHF6.58.4(1.35)***6.9(1.10)Angina(hos/treat)12.112.6(1.02)13.6(1.11)**Angina(hos)8.68.4(0.98)9.6(1.09)Coronaryrevas9.210.0(1.09)10.2(1.10)*Peripheralarterial4.13.7(0.87)4.7(1.04)disease各组降收缩压及舒张压(mmHg)比较氯噻酮氨氯地平赖诺普利(CTLD)（VSCTLD)SBP133.90.8*2.0***DBP75.4-0.8***0老年SBP3***黑人SBP4***对代谢的影响ChlorthalidoneAmlodipineLisinoprilTC(mmol/L)5.135.09**5.07***≥6.24mmol/L(%)14.413.4**12.8***FBG(mmol/L)7.026.876.75**≥7mmol/L(%)32.730.528.7*