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运用根本原因分析法（RCA）防止肿瘤患者自杀第十小组汇报人罗灏2014.6.20小组成员•组长：罗灏•指导老师：陈晓红王吉善•小组成员：赵亚芸徐凤林李越张桥龚国富•吴建伟李跃李丽研究背景•某医院呼吸科一老年女性患者，因晚期肺癌住院1周，夜间无陪伴，某日凌晨1点，被保安发现坠于病房1楼天井处，警方调查后确认系自杀。•为避免类似事件再次发生，医院成立专门小组运用PDCA循环理念,发现此次跳楼事件中存在的缺陷并予以解决。SAC风险评估—严重度评估准则结果死亡极重度伤害重度伤害中度伤害无伤害或轻度伤害频率数周11233一年数次112341-2年一次122342-5年一次123445年以上23344严重度分析（SAC）•1.病人死亡•2.1~2年一次•3.造成较大的社会影响、扰乱医院工作秩序、严重度级数：SAC=1级•4.进行RCA分析根本原因分析法（rootcauseanalysis，RCA）：是一个找出导致操作变异的基本原因或原因的过程，包括发生或可能发生的警讯事件。一种回溯性失误分析方法，主要关注相关系统和流程，而不是个别人的表现。一、计划拟定（P）•RCA前的准备：•成立RCA小组，组成人员：质管科、护理部、医疗部、人力资源部、呼吸科、肿瘤科医师。•确认问题：AWhat（什么）BWhere（何处）CWhen（何时）DExtent（程度）晚期肺癌患者跳楼死亡患者住院一周后某医院呼吸内科病区一、计划拟定（P）步骤3月4月5月参加者123412341234一、计划拟定小组成员二、资料收集小组成员三、原因分析小组成员四、对策拟定小组成员五、对策实施小组成员与相关科室六、效果确认小组成员与相关科室七、执行结果小组成员与相关科室八、标准化小组成员与相关科室九、下一循环小组成员代表计划时间代表实际时间甘特图：二、资料收集（P）•以时间为轴，运用追踪法（各由2人完成）：•收集相关制度和流程：住院、病人观察、风险评估及处理、病人走失、发现病人死亡的处理；•收集文书及工作痕迹：病历记录、护理记录、相关护理人员培训记录和护理人员责任分配情况；•进行访谈：主管医师、责任护士、病人入院时当班的护理人员、病人自杀时当班的护理人员和病区护士长。二、资料收集（P）•查阅文献资料：参考文献［1］同俏静．综合性医院患者自杀的预防［J］．国外医学护理分册，2001，20(10):455．［2］黄丽，罗健主编．肿瘤心理治疗［M］．北京:人民卫生出版社，2000:196－199．［3］MaguireP．Improvingtherecognitionandtreamentofaffectivedisorderincancerpatients［J］．Amnoncol，2002，13(Suppl4):177－181．［4］曹秀华，陈军，牛卫东．自杀患者的心态分析［J］．临床荟萃，2002，17(24):1440－1441．［5］UncapherH，Cahhagher－ThompsonD，OsgoodNJ，etal．Hopelessnessandsuicidalideationinolderadults［J］．Gerontologist，1998，38(1):62－70．［6］HarwoodD，JacodyR．Suicidalbehavioramongtheelderly［M］．Chichester:Johnwileyandsons，2000:275－291．三、原因分析（P）•找出近端原因（头脑风暴法）•原因之一：未按护理级别进行巡视•原因之二：未进行自杀风险评估•原因之三：无陪护人员•原因之四：患者身心压力大•原因之五：环境安全因素•……•鱼骨图：三、原因分析（P）病人因素对治疗缺乏信心心理负担重身体因素疾病折磨医护因素思想上未引起足够重视巡视不够无自杀风险评估社会家庭因素缺乏家庭温暖经济困难科室管理医院安全设施不全面未进行相关知识培训及考核心理因素患者跳楼自杀家人防范意识不够管理者对肿瘤患者自杀防控意识不强心理健康教育不够三、原因分析（P）•确认根本原因（关联图）认知不够、心理压力大疾病折磨无自杀风险评估社会家庭支持不足安全设施与管理不全面医护人员知识缺乏风险防范意识不够心理健康教育不够（1，-2）巡视不够（1，0）（1，0）（4，-3）（0，-1）（1，-4）（5，0）（2，-3）（3，-5）三、原因分析（P）•原因分层(冰山理论)认知不够、心理压力大安全设施与管理不全面巡视不够巡视不够疾病折磨社会家庭支持风险防范意识不够医护人员知识缺乏心理健康教育不够无自杀风险评估直接原因间接原因根本原因四、对策拟定（P）whatwhyhowwhowhenwhere主题原因对策责任人时间地点防止肿瘤病人自杀措施风险防范意识不够1、完善专科管理制度，如肿瘤科要规范肿瘤患者进行防自杀的普遍预防与预防措施，如何进行自杀高风险患者的评估方法，并制定相关流程，呼吸科制定老年患者心理护理要点、规范老年患者心理护理的实施流程等。各科室2014.3各科室2、启动自杀应急预案，完善病房管理。各科室2014.3各科室3、加强病区基础设施管理，窗户全部为半开式（30°）设备科2014.3各科室医护人员知识缺乏1、加强落实科室安全风险防控知识培训，提高医务人员的防控能力。科教科2014.3学术室2、对医护人员进行沟通能力方面的培训。各科室2014.4示教室心理健康教育不够1、科室培养1名护士为心理咨询师，及时为患者提供心理咨询。心理咨询部2014.4心理咨询部2、组织进行护士心理相关知识培训，帮助护士了解不同疾病、不同人群患者的心理特点。科室收集相关资料，结合本专科患者特点进行相关知识培训，提高护士心理护理能力与水平。护理部2014.3学术室无自杀风险评估建立自杀、走失、自伤评估单，及时对患者进行评估，同时对家属进行沟通，提高家属及医护人员的防范意识。护理部2014.3护理部控制图潜江市中心医院走失、自杀、自伤等特殊事件风险评估及防范措施记录表病区床号姓名住院号诊断护理级别：入院时间年月日一、高危因素（多选）老年痴呆智力障碍定向力障碍认知功能减退记忆力减退焦虑或抑郁躁动、易激惹瞻妄精神病史有幻觉或妄想暴力倾向既往有走失现象既往有自杀现象长期使用杜冷丁、西咪替丁、抗精神病等药物其他二、事件类别（多选）走失自杀自伤暴力倾向烫伤其他三、防范措施（多选）将病人安置在离护士站近的病房床头挂相应的警示标识不将利器或药物放置在病人床旁必要时，实施保护性约束告知家属24小时留陪心理护理，安抚患者告知患者及家属风险防范措施，做好安全教育加强巡视，密切观察，班班交接佩戴手腕带标识穿患服使用床防护栏其他评估者：评估时间：年月日时分四、护理部审核意见审核人：审核时间：年月日五、追踪反馈未发生发生转科出院转院死亡追踪人：追踪时间：年月特殊事件风险评估及防范措施记录表五、对策实施（D）潜江市中心医院意外风险防范知情书姓名性别年龄科别住院号床号病人患，因病人1、有自杀（自伤）倾向；2、有精神疾病史；3、其他，请家属（监护人）加强看护，保证足够得力人员24小时严密看护，若因看护不力造成患者走失、自伤、自杀、伤人、摔伤等意外事件，家属（监护人）对此负全责。我了解患者病情及以上情况，并对此后果负完全责任。家属（监护人）关系谈话医师日期年月日意外风险防范知情书五、对策实施（D）六：效果确认（C）患者自杀风险防范相关知识培训患者自杀风险防范相关知识考核七：执行结果（C）0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%整改前目标值整改后某医院1、医护人员对自杀风险防范知识掌握；2、医护人员对患者心理干预措施及时落实；3、共培训十名心理咨询师；4、患者家属无间断陪护率提高。1患者自杀讨论会议纪要时间：2014.4.20地点：行政二楼会议室主持人：李荆平纪录人：夏云芳参加人：科室全体人员通告了最近发生在我科及其它科室的3起意外事件：我科3.10病人跳楼事件；我科3.26病人回家上吊自杀事件；4月10日消化内科病人在公共卫生间上吊事件。对3起事件中的各个环节进行了分析，以找出今后避免此类事件发生的应对措施。经过全科医护人员的热烈讨论，积极地总结了经验教训，经验教训的分析总结如下：对于癌症晚期及久病不愈的病人，进行适当的心理疏导，要注意密切观察患者思想动态，任何班次的医务人员，发现病人有轻生、悲观的思想动向，如发现患者情绪特别低落，性情改变、不愿与人对视及交流等，要及时向科主任、护士长汇报，并通告全科知晓，以便各班积极防范，由当班医生或主管医师在第一时间与家属沟通并签署意外风险防范书。加强对家属的宣教，接诊护士签署入院须知时一定要告知到位，要求家属24小时贴身看护，不允许病人在独立空间独处，值班医生或主管医生若发现病人无陪护，特别是老年人、病重或久病难愈者，要及时要求病人叫家属来陪护，若病人坚持不陪护，要电话告知其直系亲属并尽量叫其来签字，必要时短信告知以保留证据；关于病房设施可能存在的安全隐患有：纱窗粘合不紧或缺失，若任何班次的医护人员发现要及时告知护士长，叫人及时修理，修理后护士长要检查有关连接是否紧密；防止跌倒，防滑，洗手间设施要完好：如扶手、水池等，地上不能有积水，拖地后地下不能太湿；护理部已采取的改进措施：优化了岗位职责：已保证在交接班的空档期对病人的关注不能减弱；加强病人入院宣教：入院时统一签“24小时有效留陪”，入院时刘病人及留陪人的电话，以防意外事件的发生；病房设施：责任到个人，每个病房有相应的责任人，对病房设施的完好度负责；若患者是自行请人陪护，一定要跟家属交代陪护到位，发现陪护不尽责及时与家属沟通，要求其提供有效陪护；护士中夜班要加强巡视，对重点对象密切关注；到公共卫生间上厕所的病人要有家属陪护，以防止各类意外事件发生。RCA法防范患者自杀工作总结会议纪要七、执行结果（C）患者自杀倾向评估流程图患者入院主管医生、责任护士对患者进行心理评估无自杀倾向有自杀倾向常规心理护理科室重点交接巡视进行心理干预填写医患沟通表动态观察病情及心理变化移除自杀相关物品八、标准化（A）9、下一轮PDCA循环（A）•环境安全设施•管理制度落实•文书书写不规范•……•在下一轮PDCA循环中改进