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子宫内膜异位症吕婧基本概念子宫内膜异位症（endometriosis）是指有活性的内膜细胞种植在子宫内膜以外的位置而形成的一种女性常见妇科疾病。内膜细胞本该生长在子宫腔内，但由于子宫腔通过输卵管与盆腔相通，因此使得内膜细胞可经由输卵管进入盆腔异位生长。目前对此病发病的机制有多种说法，其中被普遍认可的是子宫内膜种植学说。好发因素·少育·晚育·月经周期短（≤27天）·经期长（≥7天）流行病学妇科常见疾病（发病率10%~15%）。多见于育龄妇女（以25~45岁多见）。青少年及使用激素替代治疗的绝经后妇女亦有发生。盆腔疼痛及不育者，发病率为20%~90%。无症状者，发病率为3%~43%。常见盆腔内异症分类▪卵巢子宫内膜异位症-微小变型：表浅微小病灶-典型病变型：囊肿型▪腹膜子宫内膜异位症-色素沉着型：典型的紫蓝色或褐色异位结节-无色素沉着型：早期病变临床表现--症状（1）痛经（2）月经异常（3）不孕（4）性交疼痛（5）其他痛经痛经是子宫内膜异位症最典型的症状，呈继发性伴进行性加重，常于月经来潮前1～2天开始，经期第1天最剧，以后逐渐减轻，至月经干净时消失。严重阶段疼痛难忍，甚至止痛剂加量亦无效。疼痛由于子宫内膜异位症病灶内部出血刺激局部组织炎性反应引起。同时子宫内膜异位症病灶分泌前列腺素增加，导致子宫肌肉挛缩，痛经势必更为显著。月经异常可以表现为月经过多或者周期紊乱。造成月经异常多数与子宫内膜异位症影响卵巢功能有关。子宫内膜异位症患者可以发生卵巢功能失调，如排卵异常等不孕子宫内膜异位症患者常伴有不孕，子宫内膜异位症患者中，不孕率40%～50%。主要是因为子宫内膜异位症常可引起输卵管周围粘连影响卵母细胞捡拾；或因卵巢病变影响排卵。性交疼痛子宫直肠陷凹、阴道直肠隔的子宫内膜异位症可以引起性交痛（深部触痛），经期排便次数增加、疼痛（里急后重）。其他子宫内膜异位至膀胱者，出现有周期性尿频、尿痛、血尿。腹壁瘢痕及脐部的子宫内膜异位症则出现周期性局部肿块及疼痛。肠道子宫内膜异位症患者可出现腹痛、腹泻或便秘，甚至有周期性少量便血。异位内膜侵犯和压迫输尿管时，可出现一侧腰痛和血尿，但极罕见。临床表现--体征妇科检查时可发现在子宫直肠陷凹、子宫骶韧带或宫颈后壁，触及一个或更多硬性小结节，如绿豆或黄豆大小，触痛明显。阴道的异位病灶多位于后穹隆，检查可见在后穹隆处有触痛结节，严重者呈黑紫色。卵巢血肿常与周围粘连、固定，检查时可触及张力较大的包块并有压痛，破裂后发生内出血，表现为急性腹痛。检查1.实验室检查1）CA125（癌抗原125）值测定作为一种肿瘤相关抗原，对卵巢上皮性癌有一定的诊断价值。但在子宫内膜异位症患者，CA125值可升高，且随内膜异位症期别的增加，阳性率也上升，其敏感性和特异性都很高，因此对于子宫内膜异位症的诊断有一定的帮助，同时可以监测子宫内膜异位症的疗效。2）抗子宫内膜抗体（EMAb）抗子宫内膜抗体是一种以子宫内膜为靶抗原，并引起一系列免疫病理反应的自身抗体，是子宫内膜异位症的标志抗体。血清EMAb的检测为子宫内膜异位症患者的诊断及疗效观察的有效检查方法。2.影像学检查（1）B型超声检查B型超声检查为妇产科常用的检查方法之一，且对妇产科疾病的诊断具有重要的作用。可确定囊肿的位置、大小、形状及发现妇科检查时未触及的包块。（2）腹腔镜检查借助腹腔镜直接窥视盆腔，见到异位病灶或对可见之病灶进行活检确定诊断，并可根据镜检的情况决定盆腔子宫内膜异位症的临床分期及确定治疗方案。在腹腔镜下应注意观察子宫、输卵管、卵巢、子宫骶骨韧带、盆腔腹膜等部位有否子宫内膜异位病灶。根据腹腔镜检查或手术所见情况，对子宫内膜异位症进行分期及评分。（3）X线检查可行单独盆腔充气造影、子宫输卵管碘油造影协助诊断盆腔子宫内膜异位症。（4）磁共振成像（MRI）MRI可多平面直接成像，直观了解病变的范围、起源和侵犯的结构，可对病变进行正确的定位，对软组织的显示能力增强。因此，MRI诊断子宫内膜异位症及了解盆腔病变及粘连情况均有很大价值。诊断根据本病的特点，凡在生育年龄的妇女有进行性加剧的痛经或伴不孕史，妇科检查可扪得盆腔内有不活动包块或痛性结节者，一般即可初步诊断为盆腔子宫内膜异位症。诊断子宫内膜异位症应行三合诊检查，必要时可在月经周期的中期和月经的第二天，各做一次检查。病情稍复杂者可进一步借助上述实验室检查及特殊检查方法进行诊断。应注意与卵巢癌、输卵管卵巢炎块、直肠癌等相鉴别。治疗子宫内膜异位症的治疗方案，因病情的轻重，患者的年龄和生育情况而有所不同。如病情较重，或表现为重的痛经，或盆腔检查发现有肯定的内膜异位结节，就必须采取药物或手术治疗。1.药物治疗采用药物来对抗或抑制卵巢的周期性内分泌刺激。最初是用睾丸酮类的雄性激素，因副作用较大，而且效力亦不够强，已逐渐摒弃不用。后来则逐渐发展成为假孕疗法及假绝经疗法。2.手术疗法一般认为卵巢上发生的巧克力囊肿，病变体积往往较大，或发生在其他部位的子宫内膜异位结节，直径在2厘米以上者，不易用药物控制，而需要手术治疗；或者经过六个月甚至一年的药物治疗，病情仍不见好转，也应考虑手术切除。如果患者年轻，没有子女，手术时一般只将内膜异位的病变切除，而将子宫和正常卵巢组织保留下来，称为保守性手术。这种手术保留了生育的可能性，但复发机会较大。如已有子女且患者年龄较大（大于35岁），可以在切除内膜异位病变的同时，切除子宫，但保留正常的卵巢组织，称为半保守手术。此法从长远看来，效果优于保守性手术，但不能绝对防止复发。如果患者年近绝经期，或内膜异位病变过于广泛，难于彻底根除，则在手术时应将子宫卵巢一同切除，称为根治性手术。近年来腹腔镜的广泛应用，已使子宫内膜异位症的治疗有了一种新的选择，特别是在国外，腹腔镜手术和GnRHa药物的结合，已成为越来越广泛的治疗方案。预防1.适龄婚育对晚育妇女，尤其是伴有痛经者，应尽早生育。2.药物避孕已有子女或暂无生育计划的女性，若有痛经，可选择口服避孕药，即可避孕，又可减少子宫内膜异位症的发生。3.防止经血逆流月经期间，禁止一切激烈的体育运动及重体力劳动；经期避免性生活；尽早治疗宫颈黏连等并发经血潴留的疾病。4.防止医源性子宫内膜异位症的发生剖宫手术时注意保护好伤口，避免将子宫内膜带至切口内种植。人工流产时，避免突然降低负压，以防子宫内膜逆流入盆腔。输卵管通气、通水，子宫输卵管造影要在月经干净后3～7天进行。护理常规【评估要点】1、了解患者月经、婚育史，是否有痛经史。痛经发生时间，是否需要卧床休息或用药物镇痛；月经前后是否有排便坠胀感，是否有周期性尿频、尿痛症状。2、了解患者是否有不孕及性交疼痛；3、了解腹部瘢痕及脐部是否会出现周期性局部肿块及疼痛。【护理诊断/问题】1.疼痛：与疾病引起的痛经有关2.知识缺乏：缺乏应对疾病的相关知识护理措施疼痛护理：疼痛为一常见而突出的症状，可发生在月经前、月经时和月经后。患者发生疼痛时，给予心理护理和卧床休息，疼痛剧烈时可遵医嘱给予使用镇痛药。阴道出血多的患者应严密观察并记录生命体征变化，注意收集会阴垫，评估出血量。遵医嘱予止血药物，必要时补液、输血、抗感染治疗。用药护理：对于口服药物治疗的患者，护士应让患者了解目前用药目的、剂量、具体方法及药物可能出现的不良反应与应对方法。不同药物的治疗及注意事项也有区别，护士应耐心给予具体的指导，直至确定其正确掌握。手术病人按腹部手术护理常规护理。术后用药护理：子宫内膜异位症清除术后，患者肌内注射促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a），如醋酸曲普瑞林，可抑制雌二醇的分泌，从而使异位的子宫内膜组织处于休息状态，有利于巩固手术的疗效。遵医嘱在月经周期的第一天或第五天开始治疗，用药频率为每4周注射1支，一般治疗时间至少3个月，至多6个月。健康教育1.指导非手术治疗患者注意饮食卫生，多吃干果、水果。行经前后特别注意勿进食过热的汤、菜，生冷食物。2.指导患者注意个人卫生，经期一般不做盆腔检查。子宫内膜异位灶清除及全子宫切除患者3个月内禁止性生活，可洗淋浴，3个月可洗盆浴。3.嘱患者如出现超过月经量的阴道出血、异常分泌物、下腹疼痛及时到医院就诊。4．指导患者遵医嘱按时服药，需在门诊定期随访，监测治疗期间病人症状的变化、月经的改变、有无因雌激素低落而引起的身体改变等情况，有异常及时与医师联系，以便修正治疗方案。5.由于妊娠可以延缓此病的发生和发展，因此，鼓励已婚或婚后痛经的妇女及时婚育。有高发家族史、容易带器妊娠者，宜选择口服避孕药以降低内异症的发病风险。6．治疗药物种类很多，不同药物作用机制不同，不良反应各异。促性腺激素释放激素激动剂不良反应为潮热、阴道干燥、头痛、失眠、阴道少量出血等。合成孕激素类药物，如地屈孕酮（达芙通）、甲孕酮（安宫黄体酮）等，部分患者可出现如恶心、呕吐、头痛发胀、子宫绞痛、乳房疼痛以及由于水钠潴留等症状，应及时遵医嘱给予镇静药、镇吐药、利尿药及低盐饮食等减轻症状。雌激素类药物戊酸雌二醇片（补佳乐）可出现恶心、呕吐、血液粘滞度高引起血栓的风险较大。雌、孕及少量雄激素合成药物替勃龙（利维爱）适用于绝经后患者。