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子宫内膜异位症Endometriosis西安交通大学第一医院妇产科概述定义具有生长能力及功能的子宫内膜组织出现在子宫腔以外部位者，称为子宫内膜异位症。是常见妇科疾病之一其发病率近年明显增高多见于生育年龄妇女发病年龄：30-40岁多数异位于盆腔内分类内在性子宫内膜异位症(子宫肌腺病)当内膜在子宫肌层内生长且局限于子宫者外在性子宫内膜异位症内膜侵犯子宫肌层以外的组织异位灶的部位以卵巢最为常见(约占80%)子宫骶骨韧带、子宫下段后壁浆膜层子宫直肠陷凹、乙状结肠的盆腔腹膜、阴道直肠隔等处也较为常见发病机制此病属于良性病变，但有恶性行为（如远处转移和种植生长能力）。其原因不明，目前有几种学说：子宫内膜种植学说淋巴及静脉播散学说体腔上皮化生学说免疫学说子宫内膜种植学说月经期脱落的子宫内膜碎屑随经血逆流，经输卵管进入腹腔，种植于卵巢表面或盆腔其他部位。严重的后倾后屈子宫及先天性宫颈狭窄或阴道闭锁者，易并发本症。剖宫取胎手术时，可将内膜碎片带至腹壁伤口上，形成腹壁子宫内膜异位症。此为种植学说的有力例证。体腔上皮化生学说卵巢生发上皮、盆腔腹膜、直肠阴道隔等都是由具有高度化生潜能的体腔上皮分化而来，均具有潜在能力化生成为子宫内膜样组织。淋巴及静脉播散学说子宫内膜碎屑通过淋巴或静脉播散种植，可造成远隔器官的内子宫内膜异位症，如肺、胸膜病灶等。免疫学说免疫学说1980年Ｗeed等报道，异位内膜周围有淋巴细胞、浆细胞浸润，巨噬细胞内含有铁血黄素沉着及不同程度的纤维化。他们认为是由于异位内膜病灶做为异物，激活了机体的免疫系统所致。此后，许多学者从细胞免疫、体液免疫等方面探讨内异症的病因及发病机理。免疫学说细胞免疫功能缺陷T淋巴细胞功能缺陷自然杀伤细胞（naturalkillercell，NK）功能缺陷：NK细胞是一群异质性多功能的免疫细胞，其功能特征是不需抗体存在，不需经抗原致敏，即可杀伤某些肿瘤细胞或病毒感染细胞，在体内免疫监护中起重要作用。病理主要病理变化异位内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血周围纤维组织增生和粘连形成在病变区出现紫褐色斑点或小泡紫蓝色实质结节或包块但不同部位病变不同病理镜下见病灶中有子宫内膜上皮内膜腺体或腺样结构内膜间质及出血临床表现症状痛经和持续下腹痛特点继发性痛经，渐进性加重。部位多位于下腹部及腰骶部，可放射至阴道会阴肛门或大腿。时间月经前1-2日开始，经期第一天最剧，渐减轻消失。程度与病灶大小并不一定成正比少数与月经不同步，个别长期下腹痛，约20%患者无明显不适。临床表现月经不调：经量增多经期延长（15%）少数经前点滴出血不孕：占（40%）其原因盆腔局部解剖异常黄体功能不足LUFS自身免疫反应性交痛：特殊症状：腹痛腹泻便秘恶心呕吐尿痛尿频临床表现体征个体差异大妇查：子宫后倾固定触痛性结节不活动的囊性包块诊断症状体征辅助检查B超CA125值测定：升高腹腔镜检查：最佳方法可活检确诊临床分期鉴别诊断卵巢恶性肿瘤盆腔炎性包块子宫腺肌病预防防止经血逆流先天性生殖道畸形后天生殖道粘连经期盆腔检查避免手术操作剖宫产激光人流药物避孕抑制排卵治疗目的缓解疼痛去除内膜异位病灶恢复正常解剖恢复生育功能治疗方法选择根据病人年龄生育要求症状的严重性及病情考虑原则有生育要求的年轻患者保守治疗或保守手术年龄较大无生育要求或经手术治疗无效者全子宫及一侧或双侧附件切除治疗方法病变轻微随访观察无症状或症状轻微者假孕疗法高效孕激素疗法安黄性激素疗法假绝经疗法达那唑孕激素GNRH-α内美通孕三烯酮治疗方法尽量切净或灼除保留生育功能手术内膜异位灶保留卵巢功能手术45岁以下根治性手术45岁以上药物与手术联合治疗腹腔镜下手术治疗是近年国外较普遍采用的新技术分为电凝烧灼及电切激光切除初步观察术后妊娠率较高。子宫腺肌病adenomyosis定义子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层称之。发病年龄30-50岁15%患者合并子宫内膜异位症发现10-47%的子宫肌层有子宫内膜组织，仅70%有临床症状病因子宫壁的创伤多次妊娠慢性子宫内膜炎高雌激素的刺激病理子宫均匀增大肌层明显增厚肌层中可见到微囊腔子宫腺肌瘤adenomyoma子宫内膜在子宫肌层中呈局限性生长形成结节或团块，类似肌壁间肌瘤，称之。如何与子宫肌瘤鉴别？临床表现继发性痛经渐进性加重子宫均匀增大治疗保守治疗全子宫切除术高效孕激素假孕疗法对此病无效