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子宫内膜癌的护理查房2018年5月内容简介1汇报病史2护理诊断3护理措施4疾病简介5健康教育病史回顾张某某，女，52岁，住院号：01354982诊断：子宫内膜病变？子宫腺肌症，子宫肌瘤，高血压病因月经紊乱11月余，阴道流血24天。11月余前无明显诱因下出现月经紊乱，周期变为13-31天不等，经期延长至7-20天，无经量增多，末次月经2018.3.31，开始量少，伴下腹坠胀感，近2周来阴道流血逐渐增多，但少于平时月经量，持续至今。现阴道流血极少量。收住入院。现无头痛头晕，无胸闷心悸，无腹部不适和阴道流血。病史回顾既往史：有高血压病史3年，口服替米沙星片40mgqd降压治疗过敏史：无药物食物过敏史婚育史：22岁结婚，1-0-2-1；27年前平产1子，20年前人流1次，工具避孕入院查体：T36.9P次72/分R18次/分BP180/76mmHg神志清，精神好，查体合作，浅表淋巴结均未触及,。腹软，下腹无压痛，四肢活动自如，双下肢无水肿。辅助检查：B超（2018.4.15本院）：子宫腺肌症待排，子宫肌瘤，内膜回声欠均伴宫腔局部积液，内膜厚约0.5cm，双侧附件未见明显肿块回声。性激素全套（2018.4.15本院）：HCG1.39mIU/ml，孕酮0.91nmol/L，雌二醇129.5pmol/L，黄体生成素42.6IU/L，FSH:55.52IU/L。•4-26胸部CT：两肺少许炎症性病变考虑。右中肺小结节灶。心影增大。•4-27B超示：肝内脂质沉积，肝内偏强回声结节（血管瘤？）•4-29超声心动图：左室舒张功能减退，二、三尖瓣轻度反流。•5-1动态心电图示：1.全程基础心律为窦性心律。2.房性早搏20次。3.室性早搏1次。4.时伴T波改变。•5-2肠镜报告：直肠息肉。胃镜报告：慢性非萎缩性胃炎伴胃窦糜烂。B超：子宫外形增大伴局部结节状外凸，子宫多发肌瘤考虑。病史回顾4-24入院后，予二级护理，低脂饮食，陪伴，阴道涂碘伏、测血压各2次/日，预防感染输液治疗，继续口服自备药降压治疗。Caprini血栓风险因素评估表:2分4-25常规消毒下行宫腔镜检查加分段诊刮术加宫内赘生物摘除术。术后无腹痛，阴道流血少，预防感染输液治疗。4-29病理诊断：1.（宫内刮出物）子宫内膜样腺癌。2.（宫颈刮出物）子宫内膜样腺癌辅助检查•4-26胸部CT：两肺少许炎症性病变考虑。右中肺小结节灶，建议随访复查。心影增大。•4-27B超示：肝内脂质沉积，肝内偏强回声结节（血管瘤？请结合其它检查）•5-1超声心动图：左室舒张功能减退，二、三尖瓣轻度反流。动态心电图示：1.全程基础心律为窦性心律。2.房性早搏20次。3.室性早搏1次。4.时伴T波改变。•5-2肠镜报告：直肠息肉。胃镜报告：慢性非萎缩性胃炎伴胃窦糜烂。B超：子宫外形增大伴局部结节状外凸，子宫多发肌瘤考虑。5-10病理报告：1.子宫底及下段子宫内膜样腺癌，Ⅰ级，两灶，癌肿大小分别为：1*0.5*0.3CM（子宫下段）、1*0.5*0.2CM（子宫底），浸润至浅肌层，未见脉管瘤栓及神经侵犯，左、右宫旁未见癌累及，宫颈及双侧卵巢及输卵管均未见癌累及。2.子宫平滑肌瘤。病史回顾•5-4偶有胸闷不适，无心悸气急。脉搏78次/分，脉律齐。心内科会诊后予倍他乐克12.5mgbid、双克10.5mgQD、瑞舒伐他汀10mgQN口服治疗•5-7完善各项术前准备•5-8在全麻下行广泛子宫切除术+双附件切除术+盆腔淋巴结清扫术+腹主动脉旁淋巴结活检术。感咽部不适，腹部切口长海痛尺评分0分，阴道无流血，全身皮肤完整，腹软，切口敷料干，留置导尿引流畅，尿色清。手术室带回腹腔引流管1根，固定妥，引流出少量血性液体。JohnHopkins跌倒评分：12分。自理能力等级：重度依赖。Braden评分：17分。予一级护理，平卧休息，暂禁食，监护，吸氧流量3L/min，氧气雾化吸入及会阴护理各2次/日，予预防感染、护胃、营养输液治疗，血凝酶2U肌肉注射，予吲哚美辛栓0.1g塞肛预防性镇痛。•5-9-4:07无头痛头晕及胸闷心悸，多功能监护提示频发房性早搏，伴室性早搏，心率79-203次，测脉律72-80次/分，律齐，予急诊行床边心电图检查。5:15无胸闷心悸，脉律齐，监护仪波形恢复正常，提示窦性心律。•5-9-13:00有腹胀感，腹部切口长海痛尺评分静息时0分，活动时2分，肛门排气后腹胀感减轻。•5-10改二护，半流质饮食•5-11停腹腔引流管•5-12留置导尿改定期引流•5-14停留置导尿，停会阴护理,解尿畅，尿色清。•5-15腹部切口间隔拆线•5-16腹部切口全部拆线•5-20出院护理诊断与护理措施一.潜在并发症:腹腔内出血的可能1.密切观察生命体征并记录；2.观察有无腹痛腹胀，切口渗血情况，阴道流血情况，腹部体征，肠蠕动恢复情况3.观察并记录腹腔引流液、尿液的引流量、色、性质，保持有效的引流，发现异常及时报告医生。4.必要时按医嘱采集血标本观察血红蛋白的变化。护理诊断与护理措施二.舒适度的改变：与咽部不适、腹胀等有关护理措施：1.术后平卧6小时，6小时后取舒适卧位或半卧位，以利于腹腔内渗血的局限和吸收，鼓励病人床上翻身，促进肠蠕动的恢复，防止肠粘连的发生。3.根据医嘱用药，开塞露塞肛，做好药物宣教。4.心理护理：做好病人的心理疏导5.保持口腔湿润、清洁，及时更换脏被服，保持床铺的平整、干净、舒适、无异味。护理诊断与护理措施三、坠床跌倒的危险：与手术麻醉、手术后体能虚弱相关•护理措施：•1卧床期间，拉起床栏，家属床边陪伴，避免坠床•2能够下床活动时，指导起床三步法，在家属协助下活动•3穿防滑拖鞋，穿长短合适的手术裤•4保持病房过道整洁，地面干燥护理诊断与护理措施四.有感染的危险：与麻醉气管插管、腹部切口、腹腔引流管、导尿管有关护理措施：1.密切观察体温变化；2.注意有无感染征象（咳嗽、咳痰、肺部听诊湿啰音等）；注意有无切口红肿、尿频、尿急、尿痛等征象。3.做好基础护理，雾化吸入2次/日，会阴护理2次/日，勤换中单，保持床单位的清洁、干燥4妥善固定腹腔引流管，避免滑脱，定期更换引流装置5向病人解释留置尿管的目的，翻身时注意保护管道，避免尿管扭曲折叠、防止逆流，持续保持引流通畅。鼓励多饮水，达到尿路冲洗的目的，预防尿路感染。护理诊断与护理措施五.潜在并发症：有下肢深静脉血栓形成的危险。与肿瘤根治手术、术后切口疼痛、行动不方便及长时间卧床有关。护理措施：1.鼓励早期床上勤翻身活动，指导病人活动下肢的方法及次数（足背曲运动）。术后尽早下床活动。2.根据医嘱合理补液治疗，3.指导患者多饮水4.卧床期间，适当抬高双下肢，指导家属适当按揉小腿肌肉5.观察下肢有无肿胀、皮温、足背动脉搏动情况护理诊断与护理措施六.知识缺乏：与患者缺乏术后锻炼康复及活动相关知识有关1.提供疾病知识，缓解焦虑，鼓励患者和家属讨论有关疾病和治疗的焦虑，耐心解答增强治病信心，向病人及家属宣教手术后合理进食，合理卧位的重要性2.强调术后早期床上翻身活动的重要性3.指导深呼吸及有效咳嗽，预防肺部感染，预防深静脉血栓形成疾病简介：子宫内膜癌子宫内膜癌：是发生于子宫内膜层的一组上皮性恶性肿瘤，以来源于子宫内膜腺体的腺癌最常见。占女性生殖道恶性肿瘤的20-30%，占女性全身恶性肿瘤7%。是女性生殖道常见三大恶性肿瘤之一。病因子宫内膜癌的确切病因尚不清楚，但与雌激素长期刺激、遗传等因素有关。20%的病人有家族史，常伴有肥胖、高血压、糖尿病、不孕或不育及绝经期延迟等体质因素是子宫内膜癌的高危因素。病理特征（一）巨检：不同组织类型的内膜癌肉眼表现无明显区别，大体分为1弥散型子宫内膜大部或全部为癌组织侵犯并突向宫腔，常伴有出血、坏死，但较少浸润肌层2局灶型癌症局限于宫腔的一小部分，多见于子宫底或宫角部，早期病灶很小，呈息肉或菜花状，易浸润肌层（二）显微镜检镜下可分为4种类型：1内膜样腺癌约占80-90%，按腺癌分化程度分为3级。1级为高度分化癌，2级为中度分化癌，3级为低分化或未分化癌，分级越高，恶性程度越高。2腺癌伴鳞状上皮分化3透明细胞癌恶性程度较高，易早期转移4浆液性腺癌恶性程度高，易有深肌层浸润和腹腔、淋巴及远处转移，预后极差转移途径多数子宫内膜癌生长缓慢，病变局限于子宫内膜或在宫腔内时间较长，部分特殊病理类型（浆液性乳头状腺癌、鳞腺癌）和低分化癌发展很快。主要扩散途径：1直接蔓延2淋巴转移，是子宫内膜癌的主要转移途径3晚期有血行转移。辅助检查1.妇科检查2.分段诊断性刮宫，是目前早期诊断子宫内膜癌最常见且最有价值的诊断方法。3.细胞学检查4.宫腔镜检查，直接观察子宫腔及宫颈管内有无病灶存在、了解病灶的生长情况，并在直视下取可疑病灶组织送病理检查5.B超检查,了解子宫大小、宫腔形状、宫腔内有无赘生物、子宫内膜厚度等临床分期Ⅰ期–-癌局限于子宫体Ⅰa期：肿瘤局限于子宫内膜。Ⅰb期：肿瘤浸润深度≤1/2肌层。Ⅰc期：肿瘤浸润深度1/2肌层。Ⅱ期---癌累及宫颈，无子宫外表现Ⅱa期：仅宫颈黏膜腺体受累。Ⅱb期：宫颈间质受累。临床分期Ⅲ期--癌播散于子宫外的盆腔内，但未累及膀胱、直肠Ⅲa期：肿瘤累及浆膜和（或）附件和（或）腹腔细胞学阳性Ⅲb期：阴道转移Ⅲc期：盆腔淋巴结和（或）腹主动脉旁淋巴结转移Ⅳ期---癌累及膀胱及直肠(粘膜明显受累)，或有盆腔外远处转移Ⅳa期：肿瘤侵及膀胱或直肠黏膜。Ⅳb期：远处转移，包括腹腔内和（或）腹股沟淋巴结转移临床表现（1）阴道流血：表现为绝经后不规则阴道出血，量一般不多。尚未绝经者可表现为经量增多、经期延长或月经紊乱。（2）阴道排液：多为血性或浆液性分泌物，合并感染则有脓性或脓血性排液，有恶臭（3）疼痛：晚期癌浸润周围组织或者压迫神经时可引起下腹及腰骶部疼痛，并向下肢及足部放射。（4）其他：晚期恶液质（贫血、消瘦、发热、全身衰竭）处理原则1手术治疗，是子宫内膜癌病人首选的治疗方法，通过手术切除病灶，同时进行手术-病理分期2放射治疗，适用于已有转移或可疑淋巴结转移及复发的内膜癌病人3药物治疗（1）孕激素：适用于晚期或癌症复发者（2）抗雌激素制剂：他莫昔芬是一类非甾体类抗雌激素药物，亦有弱雌激素作用（3）化学药物：适用于晚期不能手术或治疗后复发者。常用药物:顺铂、阿霉素、紫杉醇等子宫内膜癌预防1.开展防癌宣传和普查大力宣传定期防癌检查的重要性，中年妇女应每年接受1次妇科检2.有更年期异常出血，阴道排液，合并肥胖、高血压或糖尿病的妇女，要提高警惕，及时就医，早期诊断3.严格掌握雌激素使用的指征，加强用药期间的监护、随访措施子宫内膜癌出院指导1.指导患者术后注意休息，合理饮食，禁性生活、盆浴3个月，避免劳累及剧烈运动；2.教育患者定期随访，随时复查。随访时间：术后1月来院复查，术后2年内每3-6月复查1次；术后第3-5年每6个月至1年复查1次。随访中注意有无复发病灶，并根据康复情况调整随访时间。