高血脂的合理用药

一例混合型高脂血症的用药分析山东省立医院张雅慧病史摘要一般情况女，58岁，身高150cm，体重51kg。因“胸闷，憋气半年，咳嗽咳痰半月”入院。患者于半年前无明显诱因出现胸闷、憋气，不能平卧，无胸痛，肩背部不适，无头疼、头晕、恶心、呕吐、无大汗。持续2小时无缓解，行心电图示：Ⅱ、Ⅲ，V3-6ST-T改变，按“急性冠脉综合征”给予“阿司匹林肠溶片、硝酸异山梨酯注射液，美托洛尔缓释片”等药物治疗，症状稳定后，回家口服药物治疗。半月来患者感冒后咳嗽加重，伴有黄痰，在家口服感冒药物，效果不佳。为求进一步诊治收入院。Page2既往史高血压病病史3年，收缩压最高达220mmHg，平日应用“氨氯地平片”治疗，血压控制于170/80mmHg左右。糖尿病史15余年，最高27mmol/L，平日应用“精蛋白生物合成人胰岛素注射液（诺和灵30R笔芯）早16U，晚14Uih及阿卡波糖”治疗。血糖控制在7-8mmol/L。无家族遗传病史。否认食物及药物过敏史。Page3病史摘要入院查体体温：36.8℃，脉搏：84次/分，呼吸：18次/分，血压：191/81mmHg。查体：听诊呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音。心前区无异常隆起，未触及震颤，心界不大，心音低钝，心率次84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无水肿。Page4入院查体心电图示：Ⅱ、avF、V5、V6ST段下移，T波倒置。血脂：总胆固醇（TC）：23.00mmol/L高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）：1.86mmol/L低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）：8.64mmol/L甘油三酯（TG）：4.83mmol/LPage5入院诊断：1.混合型高脂血症2.冠状动脉粥样硬化性心脏病3.高血压病（3级，很高危）4.2型糖尿病Page6入院诊断治疗经过Page7治疗经过入院D3：患者诉仍有咳嗽、咯痰。查体:听诊呼吸音粗，双肺未闻及干湿性啰音。辅助检查：血常规：白细胞计数9.7510^9/L、淋巴细胞百分数18.1%、中性粒细胞绝对值7.2610^9/L胸部CT示：①符合支气管炎，双肺炎性改变CT表现，②双肺小结节。Page8治疗经过入院D7：患者诉仍有咳嗽、咯痰。监测血糖谱示：血糖波动在6.5-16.7mmol/l。糖化血红蛋白7.70%。调整胰岛素用量加用依折麦布调脂治疗Page9入院天数12345678910阿司匹林肠溶片0.1gpoqd瑞舒伐他汀钙10mgpoqn依折麦布片10mgpoqn硝苯地平控释片30mgpoqd氯沙坦钾片50mgpoqd阿卡波糖片50mgpotid餐中精蛋白生物合成人胰岛素30/70注射液14iuih早餐前16iuih晚餐前16iuih早餐前16iuih晚餐前头孢曲松针2g+0.9%NS100mlivdripqd患者在院期间用药情况患者于入院第10天出院。出院时患者血压155/75mmHg，病情平稳，咳嗽咳痰明显减轻。Page11治疗经过出院后服用药物阿司匹林肠溶片（拜阿司匹灵）0.1gpoqd瑞舒伐他汀钙（可定）10mgpoqn依折麦布片（益适纯）10mgpoqn硝苯地平控释片（拜新同）30mgpoqd氯沙坦钾片（科素亚）50mgpoqd阿卡波糖片（卡博平）50mgpotid餐中精蛋白生物合成人胰岛素注射液（诺和灵30R笔芯）16iuih早晚餐前30min半年后随访患者Page12入院时半年后AST(U/L)3334ALT(U/L)2718TC（mmol/L）236.95HDL-C（mmol/L）1.860.9LDL-C（mmol/L）8.643.67TG（mmol/L）4.832.31治疗方案分析Page13调脂药物应用分析其他疾病治疗药物分析调脂药物应用分析调脂的目的？调脂目标值？调脂药物的选择原则？该患者调脂结果的评价？该患者的用药监护？其他疾病治疗药物分析调脂的目的----脂质的生理能量储存能量产生甘油三酯胆固醇甾体激素合成细胞膜胆酸CM(乳糜微粒）可能与AS有关VLDL水平升高是CHD（冠状动脉心脏病）的危险因子IDL一直被认为具有致AS（动脉硬化）作用LDL是首要的致AS因子。经过氧化或其他化学修饰后的LDL，具有更强的致AS作用HDL被认为是一种抗动脉粥样硬化的血浆脂蛋白，是冠心病的保护因子。调脂的目的----各种脂蛋白的临床意义LDL-C沉积是斑块进展，继而导致事件的重要病因内皮功能失调从第一阶段从第三阶段从第四阶段主要为脂质沉积平滑肌细胞和胶原血栓形成泡沫细胞脂纹中间病变粥样硬化纤维斑块复杂病变/破裂卒中TIA心肌梗死I心绞痛高血压肾衰周围动脉病PepineCJ.AmJCardiol.1998;82:23S-27S.LDL-C与冠心病相对风险呈对数正相关LDL冠心病相对风险(log)1,01,31,72,22,93,74070100130160190LDL-C每变化30mg/dL(0.8mmol/L)冠心病相对风险亦相应改变30%(相对风险为1.0时，LDL=40mg/dl)GrundySMetal.NCEPATPIII,Circulation2004;110:227-2391,01,82,63,34,14,9(mg/dl)(mmol/l)血脂异常的治疗原则治疗目的防治冠心病治疗原则根据心血管危险因素，结合血脂水平，全面评价，以决定治疗措施及血脂的目标水平按照综合危险评估，个体化调脂中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中国成人血脂异常防治指南.中华心血管病杂志2007;35(5):390-413.血脂水平分层标准血脂项目mg/dl(mmol/L)TCLDL-CHDL-CTG合适范围200(5.18)130(3.37)150(1.7)边缘升高200-239(5.186.19)130-159(3.374.12)150-199(1.72.25)升高≥240(6.22)≥160(4.14)≥60(1.55)≥200(2.26)降低40(1.04)该患者水平238.641.864.83中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中国成人血脂异常防治指南.中华心血管病杂志2007;35(5):390-413.血脂异常危险分层方案危险因素危险分层TC5.186.19mmol/L(200239mg/dl)或LDL-C3.374.12mmol/L(130159mg/dl)TC≥6.22mmol/L(240mg/dl)或LDL-C≥4.14mmol/L(160mg/dl)无高血压且其他危险因素数3低危低危高血压或其他危险因素数≥3低危中危高血压且其他危险因素数≥1中危高危冠心病及其等危症高危高危*注：其他危险因素包括:年龄（男≥45岁，女≥55岁）、吸烟、低HDL-C、肥胖和早发缺血性心血管病家族史。*急性冠脉综合征、冠心病合并糖尿病为极高危。表中低危、中危、高危、极高危分别是指十年内发生缺血性心血管病综合危险性5%,5%~10%,10%~15%,≥15%。中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中国成人血脂异常防治指南.中华心血管病杂志2007;35(5):390-413.调脂治疗起始值及其目标值中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中国成人血脂异常防治指南.中华心血管病杂志2007;35(5):390-413.危险等级治疗性生活方式改变开始mg/dl(mmol/L)药物治疗开始mg/dl(mmol/L)治疗目标值mg/dl(mmol/L)低危：10年危险性＜5%TC≥240(6.22)LDL-C≥160(4.14)TC≥270(6.99)LDL-C≥190(4.92)TC＜240(6.22)LDL-C＜160(4.14)中危：10年危险性5-10％TC≥200(5.18)LDL-C≥130(3.37)TC≥240（6.22）LDL-C≥160(4.14)TC＜200(5.18)LDL-C＜130(3.37)高危：CHD或CHD等危症，或10年危险性10-15％TC≥160(4.14)LDL-C≥100(2.59)TC≥160(4.14)LDL-C≥100(2.59)TC＜160(4.14)LDL-C＜100(2.59)极高危：急性冠脉综合征，或缺血性心血管病合并糖尿病TC≥120(3.11)LDL-C≥80(2.07)TC≥160(4.14)LDL-C≥80(2.07)TC＜120(3.11)LDL-C＜80(2.07)2011年ESC/EAS血脂异常治疗指南推荐：高危/极高危患者应达到更积极的LDL-C目标危险分层推荐的LDL-C目标值推荐等级证据级别极高危：确诊的心血管疾病、2型糖尿病、1型糖尿病伴靶器官损害、中重度CKD或SCORE水平≥10%LDL-C目标值1.8mmol/L（~70mg/dL）和/或不能达标时，LDL-C降幅≥50%IA高危：单个危险因素明显提高，SCORE水平≥5~10%LDL-C目标值2.5mmol/L（~100mg/dL）IIaA中危：SCORE水平1~≤5%LDL-C目标值3.0mmol/L（~115mg/dL）IIaCReinerZ,etal.EurHeartJ.2011;32(14):1769-818.更低的LDL-C目标值更严格的危险分层Page25轻中度TG升高(2.26~5.64mmol/L)•降LDL-C为主•降非-HDL-C（=TC–HDL-C）为辅，应LDL-C目标值+0.78mmol/L(30mg/dl)重度高TG(5.65mmol/500mg/dl)•为防急性胰腺炎，先降TG水平高TC合并高TG的处理用药目的？调脂目标值？调脂治疗的目的血脂危险分层ACS+糖尿病极高危----2007《中国成人血脂异常防治指南》----2012，AMERICANASSOCIATIONOFCLINICALENDOCRINOLOGISTS’GUIDELINESFORMANAGEMENTOFDYSLIPIDEMIAANDPREVENTIONOFATHEROSCLEROSISTC＜3.11mmol/LLDL-C＜2.07mmol/L（1.8mmol/L）血脂控制目标以降低LDL-C为主，兼顾降低TG冠心病的二级预防临床常用调脂药物降TC/降TC及兼降TG他汀类（HMG-CoA还原酶抑制剂）(减少合成)胆固醇吸收抑制剂（依折麦布）（减少吸收-小肠上皮细胞）树脂（胆酸螯合物）（结合肠道内胆汁酸，使其排泄增多，肝内向肠内转运）普罗布考（降低合成，促进分解）主要降TG，兼降TC贝特类（降低合成，促进分解）烟酸及其衍生物（抑制合成）不同类别调脂药的疗效药物种类TCLDL-CHDL-CTG他汀类+++++++++贝特类+++++++烟酸类++++++++树脂类+++++-胆固醇吸收抑制剂+++++++++：强效++：中效+：弱效-：无效赵水平.降脂药物临床疗效评价.实用药物与临床2006;9:67-70.中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中华心血管病杂志2007;35:390-413.LindaF.FriedKidneyInternational2008;74,571–576降脂外作用降脂作用他汀甲羟戊酸异戊-5-焦磷酸香叶基焦磷酸法呢基焦磷酸香叶基焦磷酸角鲨烯胆固醇RasRhoARac1细胞增殖氧化应激细胞增殖炎症↓eNOS↑内皮素他汀作用机制JonesPH,etal.AmJCardiol.2003;92(2):152-60治疗6周后，LDL-C自基线的变化（%）0–10–20–30–40–50–6010mg*–5–15–25–35–45–5520mg†10mg20mg80mg10mg20mg40mg80mg10mg20mg40mg瑞舒伐他汀阿托伐他汀辛伐他汀普伐他汀40mg*P0.002与阿托伐他汀10mg；辛伐他汀10,20,40mg；普伐他汀10,20,40mg相比†P0.002与阿托伐他汀20,40mg；辛伐他汀20,40,80mg；