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王存娟01知识回顾03护理问题及措施02病史简介04护理评价Contents目录知识回顾——概念肝脓肿是细菌、真菌或溶组织阿米巴原虫等多种微生物引起的肝脏化脓性病变，若不积极治疗，死亡率可高达10%～30%。肝脏内管道系统丰富，包括胆道系统、门脉系统、肝动静脉系统及淋巴系统，大大增加了微生物寄生、感染的概率。肝脓肿分为三种类型，其中细菌性肝脓肿常为多种细菌所致的混合感染，约为80%，阿米巴性肝脓肿约为10%，而真菌性肝脓肿低于10%。知识回顾——病因阿米巴肝脓肿的发病与阿米巴结肠炎有密切关系，且脓肿大多数为单发；细菌性肝脓肿的细菌侵入途径除败血症外，可由腹腔内感染直接蔓延所引起，亦可因脐部感染经脐血管，门静脉而入肝脏，胆道蛔虫亦可为引起细菌性肝脓肿的诱因。常见的细菌有金黄色葡萄球菌，链球菌等。此外，在开放性肝损伤时，细菌可随致伤异物或从创口直接侵入引起肝脓肿；细菌也可来自破裂的小胆管。有一些原因不明的肝脓肿，称隐源性肝脓肿，可能与肝内已存在的隐匿病变有关。这种隐匿病变在机体抵抗力减弱时，病原菌在肝内繁殖，发生肝脓肿。有人指出隐源性肝脓肿中25%伴有糖尿病。知识回顾——临床表现1.症状不规则的脓毒性发热，尤以细菌性肝脓肿更显著。肝区持续性疼痛，随深呼吸及体位移动而剧增。由于脓肿所在部位不同可以产生相应的呼吸系统、腹部症状。常有腹泻病史。2.体征肝脏多有肿大，多数在肋间隙相当于脓肿处有局限性水肿及明显压痛。部分病人可出现黄疸。如有脓肿穿破至胸腔即出现脓胸，肺脓肿或穿破至腹腔发生腹膜炎。知识回顾——检查1.实验室检查白细胞及中性粒细胞升高尤以细菌性肝脓肿明显可达（20～30）×10/L，阿米巴肝脓肿粪中偶可找到阿米巴包囊或滋养体，酶联免疫吸附（ELISA）测定血中抗阿米巴抗体，可帮助确定脓肿的性质，阳性率为85%～95%。2.肝穿刺阿米巴肝脓肿可抽出巧克力色脓液；细菌性可抽出黄绿色或黄白色脓液，培养可获得致病菌。脓液应做AFP测定，以除外肝癌液化。3.卡松尼皮试可除外肝包虫病。4.X线检查可见右侧膈肌抬高，活动度受限，有时可见胸膜反应或积液。5.B型超声波检查对诊断及确定脓肿部位有较肯定的价值，早期脓肿液化不全时需与肝癌鉴别。6.CT检查可见单个或多个圆形或卵圆形界限清楚、密度不均的低密区，内可见气泡。增强扫描脓腔密度无变化，腔壁有密度不规则增高的强化，称为“环月征”或“日晕征”。知识回顾——治疗1.细菌性肝脓肿（1）抗生素对于急性期肝局限性炎症，脓肿尚未形成或多发性小脓肿，应给以积极的内科保守治疗。在治疗原发病灶的同时，使用大剂量抗生素和全身支持疗法，控制炎症，促进炎症的吸收。（2）抗生素+经皮穿刺引流在全身使用抗生素的同时，对于单个较大的肝脓肿可在B超引导下穿刺吸脓，尽可能吸尽脓液后注入抗生素至脓腔内，可以隔数日反复穿刺吸脓，也可置管引流脓液，同时并冲洗脓腔并注入抗生素，待脓肿缩小，无脓液引出后在拔出引流管。（3）抗生素+外科引流对于较大的肝脓肿，估计有穿破可能，或已穿破并引起腹膜炎、脓胸以及胆源性肝脓肿或慢性肝脓肿，在全身应用抗生素的同时，应积极进行脓肿外科切开引流术。（4）抗生素+外科切除对于慢性厚壁肝脓肿和肝脓肿切开引流后脓肿壁不塌陷、留有死腔或窦道长期流脓不愈合、以及肝内胆管结石合并左外叶多发性肝脓肿，且肝叶已严重破坏、失去正常功能者，可行肝叶切除术。2.阿米巴性肝脓肿、真菌性肝脓肿阿米巴性肝脓肿及真菌性肝脓肿治疗，首先考虑内科保守治疗，全身使用抗阿米巴药物及抗真菌药物，其他治疗原则与细菌性肝脓肿基本相同。病史简介现病史：患者，陈家美，女，79岁，系“壶腹部肿瘤术后四月，腹胀畏寒发热半月”2015-09-28入院。既往史：四月前因“进食后呕吐伴上腹痛”于安医大一附院确诊壶腹部肿瘤，于2015.5.14在全麻下行“剖腹探查+胆囊切除+胆肠内引流+胃空肠短路术”；高血压病史10余年，白内障术后1年，糖尿病史半年。查体：神清，精神差，平车推入，腹稍紧，中上腹见一长约15cm陈旧性手术疤痕，右上腹压痛，双下肢轻度凹陷性水肿。病史简介辅检：外院：9.3生化全套：白蛋白：32.7g/L;9.11血常规：WBC:15.07*10^9/L,中性粒细胞百分比:85.1%,HB:101g/L,PLT:370*10^9/L,电解质：血钾：2.73mmol/L，葡萄糖：4.68mmol/L,上腹部增强CT：1.考虑肝脏右叶脓肿；2.胰头ca术后改变；9.19胸片：1.提示心脏增大；2.左侧少量胸腔积液，性质待定；9.22上腹部CT平扫:1.肝脏多发性脓肿；2.两侧少量胸腔积液；3.腹壁感染？9.24上腹部增强CT：1.胰头ca术后改变；2.考虑肝脏右叶多发性脓肿；3.肝左叶小囊肿；4.双侧胸腔少量积液。病史简介辅检：9.28血常规：WBC58.30*10^9/L,N%57.9%，RBC2.99*19^12/L,Hb89g/L,PLT311*10^9/L;电解质：K4.38mmol/L,Na131.50mmol/L,Cl97.1mmol/L,Ca2.32mmol/L;肾功能:Cr53.8umol3/L,urea5.92mmol/L。9.30血常规;WBC33.1*10^9/L,中性粒细胞百分比：91.3%。10.02凝血四项：PT时间16.0s,PT%:65%;10.03ECG提示：1.窦性+异位心律；2.短阵性室上性心动过速；3.T波变化；心脏彩超示：三尖瓣赘生物，主动脉高压伴中度三尖瓣反流，中度主动脉反流、二尖瓣反流，左心房增大。10.10生化常规示：ALb:26.6g/L。10.14复查ECG示：1.异位心律，心房颤动伴差传成蝉联现象；2.长QTc间期；3.ST-T异常。10.15生化常规示ALb：25.6g/L。10.18电解质：K3.41mmol/L,Na119.10mmol/L,Cl87.90mmol/L,Ca2.54mmol/L。血气分析：PH:7.517,PCO2:31.3mmHg,PO2:92.3mmHg,CHCO3:24.8mmol/L护理问题及措施一、潜在并发症：心力衰竭护理措施：1.一般护理（1）保证患者充分休息：应根据心功能情况决定活动和休息原则：。对卧床患者应照顾其起居，方便患者的生活。病情好转后可逐渐增加活动量，以避免因长期卧床，而导致肌肉萎缩、静脉血栓形成、皮肤损伤、消化功能减退及精神变态等不良后果。（2）饮食：患者应摄取低热量饮食。病情好转后可适当补充热量和高营养。饮食以少盐、易消化清淡饮食为宜；选择富有维生素、钾、镁和含适量纤维素的食品；避免进食产气食物，加重呼吸困难；避免刺激性食物；宜少量多餐，根据血钾水平决定食物中含钾量。（3）保持大便通畅：是护理心力衰竭患者非常重要的措施。需训练床上排便习惯，饮食中增加膳食纤维，如发生便秘，应用小剂量缓泻剂和润肠剂，并注意观察患者的心率、反应，以防发生意外。（4）吸氧：一般流量为2～4L/min，应观察吸氧后患者的呼吸频率、节律、深度的改变，随时评估呼吸困难改善的程度。（5）加强皮肤口腔护理：长期卧床患者应勤翻身，以防局部受压而发生皮肤破损。加强口腔护理，以防发生由于药物治疗引起菌群失调导致的口腔黏膜感染。（6）控制静脉补液速度：一般为每分钟1～1.5m1（20～30滴）。2，病情观察和对症护理（1）注意早期心力衰竭的临床表现：一旦出现劳力性呼吸困难或夜间阵发性呼吸困难，心率增加、乏力、头昏、失眠、烦躁、尿量减少等症状，应及时与医师联系，并加强观察。如迅速发生极度烦躁不安、大汗淋漓、口唇青紫等表现，同时胸闷、咳嗽、呼吸困难。发绀、咯大量白色或粉红色泡沫痰，应警惕急性肺水肿发生，立即准备配合抢救。（2）定期观测水电解质变化及酸碱平衡情况：低钾血症可出现乏力、腹胀、，心悸、心电图出现U波增高及心律失常，并可诱发洋地黄中毒。少数因肾功能减退，补钾过多而致高血钾，严重者可引起心脏骤停，低钠血症表现为乏力、食欲减退、恶心、呕吐、嗜睡等。3.并发症预防和护理（1）呼吸道感染：室内空气流通，每日开窗通风两次，避免阵风，寒冷天气注意保暖，长期卧床者鼓励翻身，协助拍背，以防发生呼吸道感染和坠积性肺炎。（2）血栓形成：由于长期卧床，使用利尿剂引起的血液动力学改变，下肢静脉易形成血栓。应鼓励患者在床上活动下肢和作下肢肌肉收缩，协助患者作下肢肌肉按摩。用温水浸泡下肢以加速血液循环，减少静脉血栓形成。当患者肢体远端出现局部肿胀时，提示已发生静脉血栓，应及早与医师联系。4.观察治疗药物反应（1）扩血管药物：静脉滴注速度过快可引起血压骤降甚至休克，用药过程中，尤其是刚开始使用扩血管药物时，须监测血压变化，注意根据血压调节滴速。如血压下降超过原有血压的20%或心率增加20次/min应停药。（3）利尿剂：持续大量应用利尿剂可致血液动力学改变和电解质紊乱，注意水电解质变化和酸碱平衡情况。过度利尿可致循环血容量减少、血液粘滞度升高，使易于发生静脉血栓；排钾利尿剂可致低钾、低钠、低氯，应与保钾利尿剂同时使用。或在利尿时补充氯化钾，防止低钾血症诱发洋地黄中毒和心律失常，低钾时患者出现乏力、腹胀、心悸、心电图出现u波增高及心律失常；保钾利尿剂可引起高血钾，诱发心律失常甚至心跳骤停，故肾功能不全的患者应慎用；低钠时患者出现疲倦乏力、食欲减退、尿量减少、表情淡漠等。故利尿剂应间断使用，并定期测量体重、记录每日出入量。5.心理护理患者常因严重缺氧而有濒死感，紧张和焦虑可使心率加快，加重心脏负担，应加强床旁监护，给予精神安慰及心理支持，减轻焦虑，以增加安全感。护理问题及措施二、体温升高与感染有关护理措施：1.休息与生活护理：应卧床休息，以减少氧耗量。提供安静、适宜环境，做好口腔护理，鼓励经常漱口，防止继发感染。2.饮食与补充水分：给予能提供足够热量、蛋白质和维生素的流质或半流质，以补充高热引起的营养物质消耗。鼓励多饮水，需要静脉补液时注意补液速度，避免过快导致急性肺水肿。3.降温护理：高热时可采用酒精或温水擦浴等措施物理降温，以逐渐降温为宜，防止虚脱。出汗时，及时协助擦汗、更换衣服，避免受凉。4.病情观察：监测生命体征变化，以便观察热型，协助医生明确诊断。5.用药护理：遵医嘱使用抗生素，观察疗效和不良反应。护理问题及措施三、体液过多与水钠潴留、低蛋白血症有关护理措施：1.休息与体位：应卧床休息，有助于增加肾血流量，提高肾小球滤过率，促进水钠排出，减轻水肿；采取半卧位。2.饮食护理:给予低盐易消化饮食，少量多餐，伴低蛋白血症者可静脉补充清蛋白，限制钠盐摄入，5g/d以下为宜。控制液体摄入，一般每天入水量限制在1500ml以内。3.用药护理：遵医嘱使用利尿剂，注意药物不良反应的观察和预防。非紧急情况下，利尿剂的应用时间选择早晨或日间为宜，避免夜间排尿过频而影响病人休息。4病情监测：尽量在同一时间、着同一服装、用同一体重计量体重，时间安排在晨起排尿后、早餐前为宜。准确记录24h液体出入量，若病人尿量30ml/h,应报告医生。此外，询问病人有无恶心、腹部不适，注意水肿消退情况等判断病情进展及疗效。护理问题及措施四、有皮肤完整性受损的危险与水肿所致组织细胞营养不良、局部长时间受压有关护理措施：1.保护皮肤：保持床褥清洁、柔软、平整、干燥，使用气垫床。建立翻身卡，定时协助翻身取舒适体位，膝部及踝部、骶尾部等骨窿突处可垫软枕以减轻局部压力。使用便盆时动作轻巧，勿强行推、拉，防止擦伤皮肤。嘱病人穿柔软、宽松的衣服。长时间采取半卧位或端坐位时，应对骶尾部、踝、足等部位给予按摩，保持会阴部清洁干燥。2.观察皮肤情况：严密观察水肿部位、肛周及受压皮肤有无发红、起水疱或破溃现象，必要时局部予溃疡贴应用并及时更换。护理问题及措施五、水、电解质紊乱与进食少、营养失调有关护理措施：1.正确记录24小时出人量及测量体重变化，及时补充水和电解质。2.及时采集血标本，监测电解质；3.密切观察病情变化，定时监测血压、脉搏、呼吸、神志的变化。4．在给病人利尿剂等药物治疗时，随时监测电解质，尤其是出现体液大量增加、减少或肾功能不全时。5.根据病