肝脾肿大

肝、脾肿大肝脏和脾脏是人体腹腔内的两个器官。肝脏有营养代谢、制造白蛋白和凝血因子、生物转化和解毒，以及分泌胆汁等众多生理功能，主要属于消化系统。脾脏是体内最大的周围淋巴器官，又位于人体血液循环的通路上，有滤过血液和侵入的各种抗原(包括感染原和致敏原)、产生免疫应答等重要功能，且储有血细胞及血小板,以备人体需要时输入血流，脾脏属于血液、淋巴系统。尽管这两个器官生理功能和解剖位置不同，但是由于各种疾患引起的肝、脾肿大却是临床上并不少见的征象。概念1、何为肝大？1岁一般可触及，越2-3cm；3岁1-2cm；3-7岁一般不触及1cm；7岁多数不能触及（注意肝浊音界）。2、何为脾大？新生儿组婴儿组幼儿组学龄前儿童学龄儿童组2.5cm2.0cm1.5cm1.0cm0.5cm**年龄越小，越容易触及；**以右锁骨中线肋下可扪及肝脏的大小为标准。1岁内左侧肋下扪及脾脏，一般1-2cm，1岁后不能触及。肝脏：1、单手触诊法2、双手触诊法3、钩指触诊法描述：大小、质地、边缘及表面、压痛等脾脏：一般触不到，如果触及脾脏，提示肿大约为正常脾脏的2倍以上。肝脏大小分度0级：不能触及I级：刚可触及II级：肋缘线和脐线间中线以上III级：肋缘线和脐线间中线以下IV级：脐线与耻骨联合间的中线以上V级：脐线与耻骨联合间的中线以下***3cm轻度；平脐中度；超脐重度。肝脏质地分度I°：柔软，如唇II°：略硬，如鼻尖III°：坚硬，如眉间•脾大小分度轻度：左锁骨中线肋下2cm中度：超过2cm，在脐水平线以上高度：巨脾，超过脐水平线或前正中线•脾大小分度轻度：左锁骨中线肋下3cm中度：超过3cm，在脐水平线以上高度：巨脾，超过脐水平线或前正中线肝脏是实质性脏器1)大量的肝细胞,约占整个肝内细胞总数的76%;2)血管、胆管和淋巴管以及其分别所含有的血液、胆汁和淋巴液;3)散在于肝间质中的少量结缔组织即纤维支架;4)存在于肝血窦内少量的枯否细胞、肝大颗粒淋巴细胞和位于窦周隙和肝细胞间隔窝内的贮脂细胞。这4部分中任一部分组织数量增多或容积增大,都可使肝脏肿大。由于肝脏外面裹有一层结缔组织膜,一般称为肝纤维囊即Glisson囊,予以限阻,故常使肝脏内压力增加,从而使肝脏质地改变,从正常的柔软,转变为异常的坚硬。脾脏也是如此。发病机制肝大感染（肝细胞肿大）1、病毒感染2、衣原体感染3、立克次体感染4、细菌感染5、螺旋体感染6、真菌感染7、原虫感染8、蠕虫感染非感染1、中毒、药物性肝炎：肝细胞肿大2、淤血性：充血性心衰、先心（血管、肝上因素）3、胆汁淤积性：血管、胆管空间增加4、代谢障碍性：肝豆、肝糖原累积、脂肪肝5、肿瘤和囊肿：浸润性6、血液病：白血病、地贫（肝上因素）7、其他：免疫损伤脾大感染1、病毒感染2、立克次体感染3、细菌感染4、螺旋体感染5、寄生虫感染6、慢性肝炎、血吸虫病7、慢性疟疾、梅毒非感染1、充血性：心包积液、肝硬化、门脉高压2、血液病：白血病、淋巴瘤、ITP、脾亢、溶血性贫血3、结缔组织病：HLE、still病、皮肌炎4、脾脏肿瘤、血管瘤或囊肿5、代谢性：淀粉样变性等（一）先肝大后脾大1、肝细胞病变：感染或毒性物质引起细胞变性、肿胀及坏死、增生，如肝炎；异常代谢产物如肝糖原累积病、脂肪肝；异常增生如肝细胞癌等等2、胆汁淤积：先天性肝内胆管发育异常、肝外胆管闭锁等3、肝脏纤维组织大量增生：先天性肝纤维化或继发感染、代谢缺陷、化学毒物及自身免疫因素4、血液循环障碍和血源性浸润：供血量过多或回心血量过少5、继发脾肿大：脾脏的血流来自于脾动脉，经脾静脉回流至门静脉，任何原因引起的门脉高压均可使脾静脉回流受阻，大量血液在脾脏内淤积造成脾肿大，质地变硬。（二）肝、脾同时增大1、各种感染：如巨细胞病毒、EB病毒、伤寒、结核、疟疾等2、遗传代谢病：戈谢病、尼曼匹克病，分别由于B-半乳糖脑苷脂和鞘磷脂酶的缺陷导致葡萄糖脑苷脂和鞘磷脂沉积在肝脾组织内造成肝脾肿大3、其他：因贫血、恢复髓外造血而导致肝脾肿大。（三）先脾大后肝大主要见于门静脉主干或脾静脉缺陷，如门静脉海绵样变、脾静脉栓塞等，脾静脉血回流受阻，大量血液在脾内淤积造成脾大，称为肝外性门脉高压症。早期，肝脏可正常，晚期，脾肿大严重，脾功能亢进继而发生溶血性贫血或因脾静脉栓塞引起感染导致肝肿大，一般肝大远比脾大轻微。诊断思路3、伴随症状诊断方法1、病史：传染病接触史、血制品、有无药物、毒物接触史、疫区、家族史2、症状：肝大：伴发热--感染？伴黄疸--胆道梗阻、溶血？伴腹痛--肝炎、肝脓肿？伴脾大--病毒性肝炎、传单、疟疾、白血病等？伴消瘦--肝癌？伴腹水--肝硬化、肝癌？伴紫癜--严重肝脏病或血液病？伴神经系统功能及发育异常：核黄疸、糖原累积症、肝豆。脾大：伴发热--局部或全身感染；伴贫血、黄疸--溶血、出血倾向；伴消化道出血--淤血性脾大；伴疼痛。3、体格检查：一般情况、肝脏等。4、实验室检查：血常规--感染？尿--胆红素、尿胆原对判断黄疸的性质有重要意义？粪便检查--虫卵？滋养体？血液--肝炎？肝功酶？骨髓检查等。5、辅助检查：超声、X线、CT、MRI、肝血管造影、肝脾穿刺活检等诊断方法1、病史：遗传性、代谢性疾病？血液肿瘤病？感染性疾病？2、症状及伴随症状3、体格检查4、实验室检查：血常规、血小板、网积红、嗜酸、comb's、寄生虫、原虫、肝功能、骨髓检查、脾穿刺活检等5、辅助检查：超声、X线、CT、MRI、肝血管造影、肝穿刺活检等治疗方案1、治疗原发病2、对症3、外科治疗