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特异性免疫治疗在过敏性疾病中的治疗价值解放军第202医院变态反应科魏庆宇1内容概要：•特异性免疫治疗在过敏性疾病中的治疗价值•皮下免疫治疗的发展和临床证实•阿罗格作为唯一批准的双螨制剂经临床证实疗效确切•病例分享2SIT的疗效已被大量研究证实PurkeyMT,etal.IntForumAllergyRhinol,2013;3:519–531.AIT免疫学评估研究报告研究方法、过敏原免疫学评估结果Hoobyetal.(2010)SCIT、花粉SCIT增加IgG1和IgG4抗体生成Riechelmann.(2010)SCIT、屋尘螨SCIT增加IgG4抗体生成Tabaretal.(2011)SCIT3年和5年、屋尘螨SCIT增加IgG4抗体生成（3年）Pfaaretal.(2011)SCIT、花粉SCIT增加IgG4抗体生成Mauroetal.(2007)SCITvsSLIT、花粉SCIT增加IgG4抗体生成，SLIT不增加IgG4抗体生成AIT症状-药物评分(SMS)研究研究方法、过敏原SMS评分结果Mauroetal.(2007)SCITvsSLIT、花粉SCIT与SLIT治疗后SMS评分无差异Hoobyetal.(2010)SCIT、花粉SCIT降低SMS评分（随访18个月）Riechelmann.(2010)SCIT、屋尘螨SCIT改善SMS评分Pfaaretal.(2011)SCIT、花粉SCIT降低SMS评分（随访2年）Tabaretal.(2011)SCIT3年和5年、屋尘螨SCIT5年较3年可更好的改善SMS评分AIT生活质量调查(RQLQ)研究研究方法、过敏原RQLQ调查结果Powelletal.(2007)SCIT、花粉SCIT提高患者生活质量Riechelmann.(2010)SCIT、屋尘螨SCIT提高患者生活质量（随访1年）Pfaaretal.(2011)SCIT、花粉SCIT提高患者生活质量（随访1年）Tabaretal.(2011)SCIT3年和5年、屋尘螨SCIT5年和3年均可提高患者生活质量过敏性疾病患病率逐年增加，社会经济负担增高•我国过敏性鼻炎的自报患病率为11.1％。全球儿童哮喘患病率3.3％～29％，我国1990年儿童哮喘患病率0.91％，2000年增长至1.5％李兰等，成都市城区儿童哮喘流行病学调查的社会卫生经济学分析。四川医学2011年9月第32卷(第9期)成都市哮喘儿童约7万1年直接经济损失高达3.5亿元药物经济学研究•在我国，治疗费用高一直是限制SIT临床应用的重要原因•开展SIT与传统药物治疗之间的药物经济学评价显得尤为重要SLIT-药物经济学研究•前瞻性，随机对照，观察性研究，尘螨过敏的成人哮喘患者70例，其中SLIT组50例，对照组20例，在SLIT治疗2年后进行评估，并继续随访至第5年•在第一年SLIT+药物治疗组的平均年花费明显高于药物治疗组，随后开始减低，在5年观察期结束时明显低于对照组Arinoe.a.AnnAllergyAsthmaImm2009;103:254-9.SCIT-药物经济学研究•回顾性分析102390例新诊断的过敏性鼻炎儿童患者（18岁）的佛罗里达州医疗索赔数据，其中3048例接受特异性免疫治疗。•结果显示尽管仅16%的患者完成3年的SIT治疗，但是与接受SIT治疗前费用比较SIT治疗后患者的经济负担明显减少Hankinetal.JAllergyClinImmunol2008;121:227-32SCIT-药物经济学研究•大样本回顾性配对队列研究，SIT组2771例过敏性鼻炎患者接受18个月SCIT治疗•与对照组比较，SICIT治疗显著减少患者的经济负担Hankinetal.AnnAllergyAsthmaImm2010;104:79-85结论•国内外研究表明，SIT疗效优于药物治疗•药物经济学研究均证实SIT（无论SLIT还是SCIT）的低成本高效益•目前有关SCIT和SLIT对比的药物经济学研究尚少，有待更多数据证实内容概要：•特异性免疫治疗在过敏性疾病中的治疗价值•皮下免疫治疗的发展和临床证实•阿罗格作为唯一批准的双螨制剂经临床证实疗效确切•病例分享11NietoA,etal.JAllergyClinImmunol2009;124:157-61.•共纳入5项meta分析•Wilson2003•Olaguibel2005•Calamita2006•Penagos2006•Penagos2008综合评估过去已发表的SLIT的meta-分析各个SLIT-meta分析的结果不一致NietoA,etal.JAllergyClinImmunol2009;124:157-61.研究序号哮喘鼻结膜炎儿童1获益不获益2不获益3获益4不获益获益*5获益成人2获益4不获益获益*1，3，5meta分析不包括成人*对哮喘合并鼻结膜炎患者获益研究结论：目前的meta分析不能提供足够的证据来支持SLIT在变态反应性疾病临床实践中的应用研究结论NietoA,etal.JAllergyClinImmunol2009;124:157-61.除了皮下注射途径外，其他的免疫治疗途径还未得到FDA的推荐，在美国SLIT的安全性和有效性仍有待观察。FDA不支持口服免疫治疗或SLITJALLERGYCLINIMMUNOL.2011;127(1):s1-s552011美国指南(AAAAI)：FDA不支持口服免疫治疗或SLITPage152010德国指南：螨-SLIT不能替代螨-SCIT对于尘螨过敏性疾病……SLIT不能替代SCITAllergologie,Jahrgang33,Nr.1/2010,S.3–34203过敏性鼻炎：•平均年龄26岁•两年症状•对户尘螨过敏SCIT(n=96)：(屋尘螨+粉尘螨)制剂SLIT(n=97)：(屋尘螨+粉尘螨)滴剂治疗期：3年随机SCIT及SLIT对螨过敏鼻炎患者的长期疗效研究观察期：3年观察指标：鼻气管阻力评分、分泌物评分、喷嚏评分、症状评分等TahamilerR,etal.ORL2008;70:144–150193人完成6年观察0.00000.50001.00001.50002.00002.5000总评分症状评分两组治疗3年后各评分情况SLITSCITP=0.001P=0.000治疗3年后SCIT对各评分的改善显著优于SLITTahamilerR,etal.ORL2008;70:144–150总评分=鼻气管阻力评分+分泌物评分+喷嚏评分SCIT的短期疗效优于SLIT0123总评分症状评分SLIT治疗3年后6年后00.511.52总评分症状评分SCIT治疗3年后6年后总评分=鼻气管阻力评分+分泌物评分+喷嚏评分P0.05P0.05P0.05P0.05SLIT组：停药3年后各评分显著增加SCIT组：停药3年后各评分未显著增加停药3年后SLIT组各评分显著增加TahamilerR,etal.ORL2008;70:144–150SCIT的长期疗效优于SLITTahamilerR,etal.ORL2008;70:144–150研究结论本研究显示，SCIT对螨过敏鼻炎患者的短期及长期疗效优于SLIT•SCIT的疗效确切•部分SLIT研究显示可使患者获益，但目前尚未有足够的证据支持SLIT在临床实践中的应用•各项SLIT-meta分析对患者的效果不一致•螨SLIT对过敏性鼻炎患者未见显著获益•头对头研究显示:•螨SCIT的短期及长期疗效优于螨SLITmod.acc.toG.B.Pajnoetal.,JAllergyClinImmunol116(6):1380-1381(2005)TahamilerR,etal.ORL2008;70:144–150SCIT是免疫治疗的最佳方式丰富的使用经验(100年)疗效确切不良反应得到有效监控依从性高EASSI——医生模式SCIT治疗哮喘88项研究3459例哮喘患者避免变应原非特异性或特异性BHR预防恶化减少口服药物使用NNT=4NNT=3NNT=4AbramsonMJ.Injectionallergenimmunotherapyforasthma.CochraneDatabaseSystRev.2010EASSI(EuropeanAdverseSystemicReactionsSurveyonAllergenImmunotherapy)欧洲变应原免疫治疗致全身不良反应调查NNT：NumberNeededtobeTreated，需治指数BHR：bronchialhyperresponsiveness，气道高反应性SCIT的潜力•有关SCIT的观点•荟萃分析中治疗鼻炎的疗效•长期疗效•安全性•依从性•药物经济学•未来的选择长期疗效：成人中持续15年的疗效EAACICongress2014VAS*p0.005***长期疗效：预防新发致敏原新发致敏原比例（%）DesRochesA,etal.JAllergyClinImmunol.1997Apr;99(4):450-3.PajnoGB,etal.ClinExpAllergy.2001Sep;31(9):1392-7.Purello-D'AmbrosioF,etal.ClinExpAllergy.2001Aug;31(8):1295-302.EngPA,etal.Allergy.2002Apr;57(4):306-12MöllerC,etal.JAllergyClinImmunol.2002Feb;109(2):251-6.SCIT的安全性来自AAAAI和/或ACAAJ成员2008-2011年的数据•在适当的1890万例注射中，无因SCIT导致的死亡•96%的全身性不良反应为1级或2级，而总体全身不良反应发生率为0.1%/注射•“根据近期美国和欧洲文献，观察到SCIT相关死亡发生率降低。在过去4年中，无一例被记录。”SCIT的安全性来自美国的数据来自美国监测研究报告的SCIT相关死亡人数免疫治疗的安全性：我们从监测调查中得到了什么？KannanJA,EpsteinTG.CurrAllergyAsthmaRep2013;13:381-388年份：194519841989200120072011死亡人数：24174160Lockeyetal,JACI1987Reidetal,JACI1993Bernstelnetal,JACI2004Bernstelnetal,AAACI2010Epsteinetal,AAACI2011,2013•CaminatiM,etal.ExpertRevClinImmunol.2015;11(2):233-45严重不良反应发生率减少，大多数SAEs为中度且可逆0.2%/注射高变应原敏感性长期治疗未控制的哮喘50:50:50规则50%使用处方药的患者50%剂量50%时间3年依从性：SCIT和SLITLindaS.Cox.JAllergyClinImmunolPract2014;2:156-60Egert-SchmidtA-M,etal.PatientPreferAdherence2014;8:1457-81依从的患者比例（%）英国国家卫生研究院开展的荟萃分析症状评分（SS）生活质量（所有测评工具）药物评分（MS）SMS生活质量（QLQ）效应量（SMD）各组vs安慰剂，p0.001MeadowsA,etal.HealthTechnolAssess2013;17(27):vi,xi-xiv,1-322季节性过敏性鼻炎（花粉和链格孢菌致敏）波兰SCIT的药物经济学研究•79例花粉过敏者（17-59岁）接受SCIT治疗达3年•从社会角度观察使用SCIT治疗过敏性鼻炎及伴发的过敏性疾病之前和之后的直接年费用（包括药物治疗和医生门诊的费用）SCIT治疗前SCIT治疗3年P值症状评分23.1（21.7–25.4）5.3(4.3–6.4)p=0.000001口服药物的使用78.8%药物成本(年平均)241.85欧元76.7欧元p=0.000001Conc