27肝脓肿

肝脓肿肝脓肿主要分为细菌性，真菌性，阿米巴性，其中细菌性绝大多数，约80%引起细菌性肝脓肿的最常见致病菌为大肠杆菌及链球菌，细菌性肝脓肿的感染途径以胆道为主、门脉系统及全身血液循环系统次之1、细菌性肝脓肿是指由化脓性细菌侵入肝脏形成的肝内化脓性感染病灶。本病一般起病较急，由于肝脏血运丰富，一旦发生化脓性感染后，大量毒素进入血液循环，可引起全身脓毒性反应。属于混合感染，较常见。2、阿米巴肝脓肿是由于溶组织阿米巴滋养体从肠道病变处经血流进入肝脏，使肝发生坏死而形成，实为阿米巴结肠炎的并发症，但也可无阿米巴结肠炎而单独存在。病因病理胆道：胆道感染，是主要原因肝动脉：体内任何部位的化脓性病变，如骨髓炎、中耳炎、痈等门静脉：门静脉属支的血栓性静脉炎；脓毒栓子脱落进入肝内肝毗邻感染病灶的细菌循淋巴系统侵入开放性肝损伤时，细菌可直接经伤口进入肝细菌性肝脓肿阿米巴性肝脓肿细菌性肝脓肿感染途径胆道60.6%门脉系统23.8%隐源性18.5%全身血液播散14.7%临近器官直接侵袭4.0%创伤2.9%其他肝囊肿/肿瘤继发2.9%外科感染1.0%细菌性肝脓肿微生物病因学革兰氏阴性（Gram-negativeenterics）%大肠杆菌（E.coli）20.5克雷白氏肺炎菌（K.pneumonia）16.5假单胞菌（Pseudomonassp）6.1变形杆菌（Proteussp）1.3其他(others)7.4革兰氏阳性需氧菌(Gram-positiveaerobes)米式链球菌（S.milleri）12.2肠球菌（Enterococcussp）9.3表皮葡萄球菌（S.epidermidis）7.7链球菌(Streptococcisp.)1.1厌氧菌（anaerobicorganisms）类杆菌(bacteroidessp.)11.2微需氧链球菌(microaerophilicstreptococci)6.1梭状菌(Fusobacterium)4.2其他厌氧菌（otheranaerobes）1.9其他菌种（miscellaneous）放线菌属（Actinomyces）0.3白色念珠菌（C.albicans）0.3流行病学一项美国的统计数据表明，尸检发现在1898-1933年、1934-1958年及1959-1968年期间肝脓肿的发生率分别为0.7%、0.45%及0.57%。在住院病人中肝脓肿的发生率约为8-16/100，000。肝脓肿多发于60-70岁人群，无明显性别差异，但男性的预后相对较差。不做任何处理的肝脓肿的死亡率极高，但若能及时给以抗感染、引流等治疗，死亡率约为5-30%。最常见的死亡原因包括脓毒血症、多器官功能衰竭及肝功能衰竭临床表现常继发于某种感染性先驱疾病，起病急肝脓肿常见的临床表现包括高热、寒战、肝区疼痛、乏力、食欲不振、恶心和呕吐等消化道不适等表现诊断根据全身或胆道感染等病史，结合高热、肝区疼痛、恶心、呕吐、食欲不振等临床表现，基本可初步诊断。大多数患者白细胞明显升高，总数可达20-30×10^9/L，肝酶、胆红素、碱性磷酸酶可升高X线检查可见肝阴影增大，右膈肌抬高，局限性隆起和活动受限，或伴有右下肺不张，胸膜反应或胸腔积液甚至脓胸。少数产气性细菌感染或与支气管穿通的脓肿内可见气液面诊断结合腹部B超及增强CT扫描，基本上可以明确诊断。B超可测定脓肿部位，大小及距体表深度，为确定脓肿穿刺点或手术引流进路提供了方便，可作为首选的检查方法，其阳性诊断率可达96%以上。诊断CT平扫时可见单个或多个圆形或卵圆形低密度病灶、病灶边缘多数模糊或部分清晰、密度不均，其中心区域CT值略高于水，低于正常肝实质，部分病灶内可见气泡。脓肿周围长出现环状带，称靶征，可为单环、双环和三环。增强后脓腔密度无变化，腔壁有密度不规则增高的强化，称为“环月征”或“日晕征”。多房脓肿示单个或多个分隔，分隔多有强化，呈蜂窝样改变MRI诊断肝脓肿的敏感性则不如CT和超声，但是可以作为辅助分析的一种方法。并发症膈下脓肿向胸腔穿破，发生胸腔积液、脓胸向腹腔穿破，发生急性腹膜炎胆管性肝脓肿穿破血管壁，引起胆道出血CT鉴别诊断阿米巴性肝脓肿细菌性肝脓肿病史有阿米巴痢疾史常继发于胆道感染或其他化脓性感染症状起病较缓慢、病程较长起病急骤，全身中毒症状明显，有寒颤、高热等体征肝大显著，可有局限性隆起较小，常为多发性脓肿较大，多数为单发性，位于肝右叶较小，常为多发性脓液呈巧克力色，无臭味，可找到阿米巴滋养体，若无混合感染，脓液细菌培养阴性多为黄白色脓液，涂片和培养大都有细菌血象白细胞计数可增加白细胞计数及中性粒细胞均明显增加血培养若无混合感染，细菌培养阴性细菌培养可阳性粪便检查部分病人可找到阿米巴滋养体或包囊无特殊发现诊断性治疗抗阿米巴药物治疗后症状好转抗阿米巴药物治疗后无效治疗原则：早期诊断积极治疗营养支持和对症疗法合理应用抗生素手术治疗治疗1、内科治疗一般适用于3cm以下的小脓肿或早期肝脓肿尚未完全液化的病人，也可以作为肝脓肿穿刺引流和手术治疗的辅助治疗。除一般的全身营养支持和输注血浆或蛋白外，可根据经验选用广谱抗生素，包括头孢类，氨曲南或者是氟喹诺酮类，如果病原菌为产超广谱β内酰胺酶的肺炎克雷白杆菌可以选择碳青霉烯类药物，待细菌培养和药敏结果回报后选择敏感抗生素。同时应注意原发疾病和伴发疾病的防治，如胆道疾病的治疗和肺部并发症的预防，血糖的良好控制也有助于防止感染肝外侵袭的发生。对于伴有SIRS或者MODS者，在采取穿刺引流或者手术治疗时一定积极抗休克抑制炎性反应，必要时可以采用血液滤过来清除体内炎性介质和毒素。抗生素治疗大剂量使用未确定病原菌以前，可选用青霉素、氨苄青霉素加氨基糖甙类抗生素或头抱菌素类及甲硝唑等药物根据细菌培养和抗生素敏感试验结果选用有效抗生素治疗2、经皮穿刺肝脓肿引流对于肝脓肿直径在3～5cm，尤其是单个脓肿者，可在CT或超声引导下作穿刺或置管引流，有多个肝脓肿者，以先大后小依次进行，每隔1周左右进行复查，必要时可再行穿刺经皮肝脓肿穿刺以其操作方法简便易行、病人痛苦少易于接受、成功率高、治疗费用低廉而广泛应用于肝脓肿的治疗，而置管引流比单纯穿刺引流治愈率更高，是肝脓肿治疗的首选方法，尤其适合年老体弱或者全身状态差而无法耐受手术的病人。目前国内外多采用向脓腔内置入多侧孔8～10F猪尾管，但存在堵管或者引流不畅的情况，尤其是多房肝脓肿存在分隔，留置1枚引流管很难将脓汁引流干净。引流效果不佳的病人，要及时调整引流管位置，重复穿刺引流或者进行及时有效的冲洗才能取得良好效果。治疗3、手术治疗对于非手术引流无效或者脓肿壁较厚，需要处理原发疾病或者脓肿已经穿破胸腔、腹腔或者胆道者可以考虑行脓肿切开引流腹腔镜肝脓肿引流安全可行，在手术时间、失血量、住院时间等方面优于开腹引流并且机体创伤小、切口感染发生率低、术后恢复快，也可同时处理伴发的胆道疾病或者继发肝脓肿的肝部分切除术。因此，腹腔镜肝脓肿手术是治疗肝脓肿的选择之一治疗阿米巴性肝脓肿及真菌性肝脓肿治疗，首先考虑内科保守治疗，全身使用抗阿米巴药物及抗真菌药物，其他治疗原则与细菌性肝脓肿基本相同谢谢