鲍曼不动杆菌耐药性分析及治疗建议

1/4鲍曼不动杆菌耐药性分析及治疗建议眭玉霞王少明庄捷福建省立医院药剂科福州350001）摘要目的:分析我院鲍曼不动杆菌的耐药情况,指导临床合理使用抗菌药物。方法:回顾性对我院2009年1月～2009年12月243株鲍曼不动杆菌药敏结果采用WHONET5.4进行统计、分析。结果:鲍曼不动杆菌检出率最高的标本类型是痰,临床科室是ICU。在常用的抗菌药物中,头孢哌酮舒巴坦钠耐药率最低为7%,米诺环素次之为20%,亚胺培南高达58%，左氧氟沙星和其它的β-内酰胺类抗菌药物耐药率均在70%以上。氨基糖苷类药物耐药率在50%～80%之间。结论:鲍曼不动杆菌耐药现象严重,临床应加强合理选用抗菌药物,减少耐药菌株的产生。关键词鲍曼不动杆菌;耐药性;抗菌药物鲍曼不动杆菌为常见的需氧革兰阴性杆菌,广泛分布于自然环境和人体腔道及皮肤表面。作为重要的条件致病菌,该菌引起的感染日益增多,是仅次于铜绿假单孢菌感染的非发酵菌[1],且耐药性也逐年增加,为临床治疗带来了很大的困难。因此,现对我院2009年1月～2009年12月鲍曼不动杆菌培养阳性药敏结果进行分析。1资料与方法1.1资料243例鲍曼不动杆菌药敏报告结果,排除同一患者同一部位重复分离菌株(菌株鉴定使用法国VITEK-Ⅱ全自动微生物鉴定仪,药敏方法采用K-B纸片法,质控菌为大肠埃希菌TCC15922和铜绿假单孢菌ATCC27853)。1.2数据分析将药敏结果输入世界卫生组织提供的WHONET5.4软件按CLSI2007资料折点判定耐药、中介、敏感并进行统计。2结果2.1标本来源243株鲍曼不动杆菌中,209例来源于痰,占86%,其次为血液，20例(8.2%)、创面分泌物7例(2.9%)、尿液5例(2.1%)、脑脊液及胸水各1例(0.4%)，见表1。2.2临床科室分布2/4临床科室分布以ICU检出为最高,为168例(69.1%),其次依次是神经内/外科23例(9.5%)、干部特诊科21例(8.6%)、急诊科7例(2.9%)、呼吸内科5例(2.1%)、肿瘤化疗科4例(1.6%)和其它科室15例(6.2%),见表1。表1鲍曼不动杆菌标本及临床科室分布标本分布临床科室分布标本类型例数构成比(%)科室例数构成比(%)痰液20986ICU16869.1血液208.2神经内/外科239.5创面分泌物72.9干部特诊科218.6尿液52.1急诊科72.9脑脊液10.4呼吸科52.1胸水10.4肿瘤化疗科41.6其他156.22.3药敏结果药敏结果见表2。表2鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物药敏试验结果抗菌药物耐药中介敏感R%株数I%株数S%株数丁胺卡那5212714343482头孢吡肟691695122662庆大霉素74180002663亚胺培南581420042101左氧氟沙星70170382765米诺环素2050286752126头孢哌酮钠舒巴坦钠716184475183复方新诺明75183122458头孢他啶711747162253替卡西林/棒酸771859231435妥布霉素70170252868哌拉西林/他唑巴坦钠6816551327653/43讨论近年来,由于广谱抗菌药物,尤其第3代头孢菌素的广泛使用及侵入性治疗的广泛开展,使得鲍曼不动杆菌的感染明显增加,从2000年病原菌检出率列第9位迅速增加到目前的仅次于大肠埃希菌和铜绿假单孢菌的第3位[1]。从标本来源看,痰的检出率最高,这与呼吸系统易感染、痰标本获取相对容易有关。在243例药敏结果中,ICU检出率最高,其次为神经内/外科、呼吸内科等科室,这与病情的严重程度、是否使用过广谱抗菌药物、是否有气管切开插管及原发疾病等密切相关。由于鲍曼不动杆菌对许多抗菌药物天然耐药,耐药机制复杂,被称为“革兰阴性的MRSA”。在国内的研究中,鲍曼不动杆菌的耐药情况严重,在2007年对12家不同地区医院的鲍曼不动杆菌耐药性监测中,多数医院的鲍曼不动杆菌分离株中出现了对所有测试药物均耐药的泛耐药株,而且对以前较为敏感的药物如碳青霉烯类、β-内酰胺类P酶抑制剂的耐药性呈升高的趋势[2]。这与目前各地医院大量使用β-内酰胺类抗生素尤其是碳青霉烯类及第3、4代头孢菌素有密切关系。在本次研究中,头孢哌酮舒巴坦钠耐药率最低为7%,其次为米诺环素，耐药率为20%,亚胺培南的耐药率高达58%，其它β-内酰胺类抗菌药物,耐药率均在70%以上,这与我院近几年大量使用第3、4代头孢菌素有关。其耐药机制主要是产生了β-内酰胺酶,且国内外已有耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌的报道[3],另外一个重要原因是介入性治疗易引起细菌产生生物膜而致抗菌药物的作用减弱。从药敏结果看出,常用于治疗革兰阴性菌感染的氨基糖苷类药物,也显示出了较高的耐药率,在50%～60%之间。许多的研究证实可能与氨基糖苷修饰酶的基因表达关系密切[4]。氟喹诺酮类抗生素以其作用机制独特、抗菌谱广,一直受到广大医师的青睐而被广泛使用,然而,同时也为其快速产生耐药性提供了条件。该研究中,左氧氟沙星耐药率为70%,已不适用于对鲍曼不动杆菌的治疗。产生耐药的机制主要与细菌的DNA促旋酶突变引起氟喹诺酮类抗生素与其结合作用减弱有关。作为一种老药,复方新诺明目前已很少应用,且其耐药率也很高。由于鲍曼不动杆菌不断出现多药耐药株及泛耐药株,因此其引起的感染日益受到重视。在治疗上,应对患者加强营养以增强抵抗力,尽量减少不必要的侵入性操作,对气管切开或插管的患者严格执行无菌操作,尽量缩短机械通气时间。选择药物时,避免选用对鲍曼不动杆菌天然耐药的药物如氨曲南,尽量依据药敏试验结果选择敏感的窄谱抗菌药物。在药敏结果未出来之前,经验用药严格遵循《抗菌药物临床应用指导原则》。在国内外研究中,亚胺培南治疗鲍曼不动杆菌最敏感[5],但在本研究中耐药率较高，医生在选用抗菌药物时还需结合本地区医疗机构鲍曼不动杆菌耐药性变迁。有研究报道[6],药物的耐药性与该药的使用量成正相关,减少使用后敏感性会逐渐回升,因此,采用抗菌4/4药物轮换使用对防止耐药率升高不失为一种好的方法。总之,在治疗鲍曼不动杆菌感染时,尽量依据药敏试验结果选用敏感性高的药物;经验性治疗时,严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》选药为宜。参考文献[1]胡志东,田彬,徐海茹,等.临床患者分离的鲍氏不动杆菌耐药性分析[J].中华医院感染学杂志,2005,15(1):112.[2]史俊艳,张小江,徐英春,等.2007年中国CHINET鲍曼不动杆菌耐药性监测[J].中国感染与化疗杂志,2009,9(3):196.[3]赵旺胜,江淑芳,顾兵,等.鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类耐药性及耐药基因型分析[J].南京医科大学学报,2006,26(10):929.[4]糜祖煌,黄支密,秦玲.鲍氏不动杆菌耐药性和氨基糖甙类修饰酶、β-内酰胺酶基因研究[J].中华医院感染学杂志,2004,14(9):968.[5]LevinAS,LevyCE,ManriqueAE,etal.Severenosocomialinfectionswithimipenem-resistantAcinetobacterbaumanniitreatedwithampicillinPsulbactam[J].IntJAntimicrobAgents,2003,21(1):58.[6]罗燕萍,周薇薇,徐雅萍,等.头孢他啶和环丙沙星使用量与鲍氏不动杆菌耐药性相关性研究[J].中华医院感染学杂志,2005,15(7):801.