经皮放射性粒子植入治疗肺癌

经皮放射性粒子植入治疗肺癌厦门市第二医院厦门市呼吸中心主要内容肺癌治疗概述放射性粒子治疗恶性肿瘤概况经皮放射性粒子植入治疗肺癌一、肺癌治疗概述肺癌治疗近况肺癌是目前全球死亡率最高的恶性肿瘤，在我国已成为第一大癌症，是我国肿瘤致死的首要病因。肺癌的生物学特性十分复杂，恶性程度高，在我国临床上约有85%的肺癌患者在确诊时已属中晚期，失去了手术根治的机会。肺癌的治疗效果在近数十年中没有显著提高。能由手术根治的仅占10-15%。现代的肺癌治疗方案极力强调手术、放疗、化疗等多学科综合治疗。中晚期肺癌采用放疗+化疗的综合治疗已成为目前的标准治疗方法。但是其化疗方案、放疗方案和放化综合治疗方案很难得到统一。肺癌治疗进展肺癌手术治疗进展（规范化、适应症扩大、外科胸腔镜应用等）。肺癌化疗进展（新化疗药的出现、化疗剂量及强度的改变、抑制毒性反应药物的出现等）。肺癌放疗进展（三维适形放疗、X-刀、γ-刀、同步放化疗、内放疗进展等）。肺癌靶向药物治疗：特罗凯、易瑞沙、凯美纳等。肺癌的微创介入治疗：临床应用越来越多，虽然不是肺癌的主要治疗手段，但对部分肺癌切实能给患者带来好处。肺癌微创介入治疗经皮肺穿刺介入治疗：粒子植入、微波或射频消融、氩氦刀等，可达姑息或根治目的。经支气管镜介入治疗：高频电凝切、APC、冷冻、支架置入、粒子植入等，绝大多数起姑息目的。经动脉介入治疗：疗效差，目前已少用。经胸腔镜介入治疗：胸膜固定术、心包积液开窗等。主要内容肺癌治疗概述放射性粒子治疗恶性肿瘤概况经皮放射性粒子植入治疗肺癌二、放射性粒子治疗恶性肿瘤概况近距离放疗指应用放射性同位素技术在距肿瘤组织5cm的范围内甚至在肿瘤组织内进行治疗。放射性粒子植入近距离放疗组织间三维放射性核素粒子植入近距离治疗肿瘤又称“体内伽玛刀”或“粒子刀”，近年来发展迅速，打破了外照射是一次性致死量、患者承受能力差等局限性，使放射治疗出现了一个飞跃。粒子植入近距离放疗手术简单，创伤小，粒子植入肿瘤组织中能持续放出低能量的射线，对肿瘤细胞持续不间断的进行杀灭，从而达到外照射难以取得的治疗效果。与普通放疗比较具有疗效好、副作用轻等优点，特别适用于对外照射疗效差的肿瘤。目前用于近距离治疗的放射性核素有10余种，最常用于永久性植入的放射性核素如125I、103Pd（钯）、198Au。放射性粒子的科技含量◆高科技水平研制的微型全密封钛管（长4.5mm，外径0.8mm）放射性粒子植入的治疗目的♀根治性植粒♀姑息性植粒♀补救性植粒♀预防性植粒♀辅助性植粒放射性粒子治疗肿瘤的特点▼靶区高剂量▼高度适形▼低剂量率▼连续放疗常用植粒途径：♂CT或B超引导经皮穿刺植粒♂手术中直视下植粒♂内镜下（支气管镜、胸腔镜、胃镜等）植粒♂支架捆绑式植粒适应症几乎适用于全身各部位孤立成型、可数性的原发或转移性恶性肿瘤。前列腺癌、脑肿瘤、肺癌及肺转移癌、头颈部肿瘤、胰腺癌、肝癌、肾及肾上腺肿瘤等。软组织肿瘤、骨肿瘤及骨转移癌。脑瘤鼻咽癌喉癌淋巴瘤及转移癌肺癌乳癌胃癌肝癌肠癌骨转移癌泌尿系癌软组织瘤骨肉瘤皮肤瘤体表肿瘤妇科肿瘤（女）食管癌眼瘤口腔癌多发性骨髓瘤主要内容肺癌治疗概述放射性粒子治疗恶性肿瘤概况经皮放射性粒子植入治疗肺癌三、经皮放射性粒子植入治疗肺癌适应症1、无法手术切除且病灶较局限；2、不愿意手术或不能耐受手术且病灶较局限；3、肺癌手术的补救；4、肺癌外放疗后的辅助；5、肺癌转移灶（骨、肝、脑等）的姑息治疗；6、肺癌术后或放疗后局部复发的治疗。治疗效果及影响因素治疗效果能持续照射且实际处方剂量能达到外照射两倍，从而保证了治疗效果。疗效影响因素病灶大小粒子分布：与治疗计划系统的符合程度实际处方剂量病理类型：对外照射敏感的肿瘤对外照射中低敏感的肿瘤CT引导经皮植入借助CT定位，直接经皮穿刺到肿瘤内植入粒子；理论上应使用模板多根针同时平行穿刺，以利于剂量的均匀分布。但由于胸廓及肺部解剖的特殊性，无法完全按平行原则进行，一般也不采用多根针同时穿刺；穿刺时尽量避开肋骨及肋间血管；根据病变的位置，可取平卧位、侧卧位、俯卧位。CT引导经皮植入治疗方法1.术前准备：术前常规CT扫描，明确肿瘤的位置、大小，通过TPS制定处方剂量、布源，处方剂量110～150Gy，根据治疗计划增加10％定购粒子。2.植入方法：摆好体位，放置定位标尺，CT引导下定位。常规消毒、局麻后，嘱患者屏住呼吸或均匀呼吸，将穿刺针穿刺到肿瘤体内，重复CT扫描确定位置准确无误后，在此层面逐一将125I粒子植入瘤体内。同法逐层植入。术中可用5mm层厚CT扫描确认布源情况。CT引导经皮植入治疗方法3.术中监护：术中进行血氧饱和度、呼吸、脉搏监测，观察患者生命征变化。4.术后检测：术毕常规行CT扫描，观察有无气胸、血胸、肺出血等并发症及验证粒子数。术后给予止血、抗炎等治疗。5.术后验证：先复查胸部CT，后通过TPS行剂量评估、质量验证，如剂量不足宜重新补种粒子或补加外照射等。CT引导经皮植入并发症1.穿刺损伤：气胸、血胸、肺实质出血等。2.粒子迁移：即粒子脱离靶体。3.放射性损伤：全身毒性反应基本没有，对周围组织的损伤轻微（放射线肺炎局限于粒子周围很小区域），植入到大血管、大气道周边安全性高。经皮植入操作流程通过治疗计划系统（TPS）制定治疗方案图象传输CTMRIUS图像工作站通过TPS制定治疗计划图象传输CTMRI片图象传输扫描图象传输通过TPS制定治疗计划植入过程选取穿刺点CT定位局麻下穿刺CT扫描引导确认正确穿刺粒子植入反复循环US实时显象引导局麻下穿刺选取穿刺点确认正确穿刺植入后验证术后CT扫描择期补种术后US图像传输TPS验证是否需补种图像传输TPS验证是否需补种择期或立即补种植入后并发症观察病例介绍病例一张某某，男，60岁，系“右上肺腺癌术后复发、COPD”患者。入院后予一线及二线方案化疗4周期，疗效SD。但化疗期间多次出现IV°骨髓抑制，经升白、输血小板等治疗后血象恢复正常；遂暂停化疗，改“凯美纳”口服1个月，疗效PD。考虑到外放疗可能再次出现重度骨髓抑制，患者及家属拒绝外放疗。治疗上考虑局部内放疗。病例一（11.10.19粒子植入）病例一治疗前后（11.10.12及12.2.8）病例一治疗前后（11.10.12及12.2.8）病例二纪某某，男，60岁，系“左上肺腺癌IIIa期、COPD、高血压病”患者。因患者肺功能差（重度阻塞性通气功能障碍）、血压高（高血压III级、极高危、高血压视网膜病变），不适宜手术及放疗。入院后予“GP”方案化疗2周期，疗效SD。建议二线方案化疗，患者及家属拒绝。因EGFR突变检测阴性，未行分子靶向治疗。治疗上考虑局部内放疗。病例二（11.10.18粒子植入）病例二治疗前后（11.10.11及11.11.11）病例二治疗前后（11.10.11及11.11.11）病例三陈某某，女，57岁，系“左上肺鳞癌伴胸膜转移IV期”患者。既往予一线及二线方案化疗4周期，疗效SD。因EGFR突变检测阴性，未行分子靶向治疗。考虑到左侧胸膜转移病灶广泛，外放疗效果不佳，未行外放疗。治疗上考虑局部内放疗。病例三（12.2.7粒子植入）病例三治疗前后（12.2.1及12.3.7）病例三治疗前后（12.2.1及12.3.7）病例四汤某某，男，71岁，系“左上肺腺癌IIIb期（T3N3M0）、慢性心衰”患者。既往予“GP”及“培美曲塞”共化疗4周期，疗效SD。因EGFR突变检测阴性，未行分子靶向治疗。考虑到外放疗对心肺功能的不利影响，未行外放疗。治疗上考虑局部内放疗。病例四（11.5.19粒子植入）病例四治疗前后（11.5.17及11.10.19）病例四治疗前后（11.5.17及11.10.19）病例五陈某某，男，60岁，系“右下肺小细胞癌局限期”患者。既往予一线及二线方案化疗6周期，并配合外放疗（放疗后出现较严重的放射性肺炎），疗效PR。1年后疾病复发。患者拒绝再次放疗及二线方案化疗。治疗上考虑局部内放疗。病例五治疗前后（07.7.17及10.1.4）病例五治疗前后（07.7.17及10.1.4）其他病例病例六：黄某某，男，鳞癌。病例七：尤某某，男，鳞癌。病例八：林某某，男，腺癌。病例九：杨某某，男，腺癌。病例十：陈某某，男，小细胞癌。病例十一：李某某，男，小细胞癌。病例六治疗前后（05.2.26及05.5.17）病例七治疗前后（06.2.25及07.5.7）病例八治疗前后（05.3.7及05.5.11）病例九治疗前后（05.2.22及05.4.27）病例十治疗前后（05.1.10及05.2.18）病例十一治疗前后（06.4及07.1及07.3及07.6）个人体会近期疗效肯定，副作用少，是晚期肺癌可选择的治疗方法之一；远期疗效不明，循证医学资料少；姑息性治疗应积极，根治性治疗需谨慎；可作为继手术、外放疗、化疗、靶向治疗之后的又一种重要治疗手段。