第四章 中医护理诊断程序

第四章中医护理诊断程序学习目标：1.掌握望、闻、问、切四诊的方法。2.熟悉八纲辨证、脏腑辨证3.了解“四诊”在临床上的应用。实证：八纲之一，由邪气过盛所表现的证候。如面赤、气粗、脉实大有力等。虚证：指人体正气不足，脏腑功能衰退所表现的证候。如面色不华、精神疲惫、气短音低、脉虚细无力等。表证：皮毛肌腠在外，属表，把外犯肌表者，病位浅者，称为表证。里证：血脉，骨髓，脏腑在内，属里，把病在脏腑，病位深者，称为里证。寒证：因感受寒邪，或内伤久病，阳气亏虚，或过服生冷，阴寒内盛而引起的，并以寒冷为临床特点的一类病证。热证：热邪侵袭，或阳气亢盛，以身热烦躁，面目红赤，唇红而干，咽燥口渴，喜冷饮，大便秘结，小便短赤，舌红苔黄，脉数等为常见症的热性证候。阴证：阳气虚衰，阴寒内盛所表现的的证候。如畏寒肢冷、面色苍白、气短少言。阳证：阳气亢奋，邪热炽盛所表现的证候，如身热面赤、精神烦躁、口渴喜冷饮等。亡阳证：指阳气突然衰竭而出现的一系列阳气欲脱临床表现的概称，以大汗淋漓，汗出如珠，畏寒蜷卧，四肢厥冷，精神萎靡，呼吸微弱，脉微细欲绝，或浮数而空为主要临床表现。亡阴证：阴液大量耗损，阴精欲竭，以身热面赤，汗出如油，烦躁不宁，口渴饮冷，目眶内陷，甚则昏迷谵语，舌干无津，脉细疾数等为常见症的危重证候。亡阳证较亡阴证更为危重。一、望诊※望诊的内容包括：望全身：神、色、形、态望局部：头面、颈项、五官、皮肤、小儿络脉望排出物：痰涎涕唾、呕吐物、二便望舌：舌质、舌苔概念：医生运用视觉，对人体全身和局部的一切情况及其排出物等，进行有目的的观察，以了解健康或疾病的情况，称为望诊。（一）望神※1、神的概念广义——人体生命活动的外在表现。狭义——人的精神思维活动。2、望神的内容：望病人的面部气色和眼神、形体的动静状态、精神意识、言语气息、对环境的反映等。全身望诊3、神的表现（1）得神概念：又称有神，是精充、气足、神旺的表现。表现：神志清楚，反应灵敏，目光明亮、精彩内含，面色红润，呼吸平稳，肌肉不削，动作灵活、体态自如。意义：主脏腑精气充足。见于正常人，或轻病而脏腑精气未伤者，预后良好。全身望诊（2）少神概念：又称神气不足，是轻度失神的表现。表现：精神不振，少气懒言，两目乏神，面色少华，倦怠乏力，动作迟缓。意义：是正气不足表现。见于虚证或轻病。（3）失神概念：又称无神，是精损气亏神衰的表现。表现：精神萎靡，或神昏谵语，面色晦暗无华，目暗睛迷，瞳仁呆滞，肌肉消瘦，呼吸微弱，动作迟钝，强迫体位。或见循衣摸床、撮空理线。意义：脏腑功能衰败，预后不良。全身望诊（4）假神概念：是久病、重病患者突然出现的暂时精神“好转”的虚假征象。表现：突然目光明亮、神志突然转清、突然语言清亮、突然颧红如妆、突然能食。意义：脏腑精气衰竭已极，阴不敛阳，虚阳外越。是阴阳离决的危候。全身望诊（二）望面色1、常色与病色（1）常色——正常生理情况下的面部颜色与光泽。正常面色：黄里透红，光明润泽。常色有主色与客色之分：主色——面色肤色终生不变者。客色——由于生活条件的改变，人的面色与肤色也会相应改变。全身望诊（2）五色主病青色(气血不通，淤阻)主病特点寒证青紫痛证青黑瘀血青紫惊风眉间、鼻柱、唇周色青全身望诊主病特点热证实热满面通红虚热面部潮红戴阳证颧红如妆赤色全身望诊主病特点湿证面黄而垢脾虚（血虚）萎黄：面色淡黄，干萎无泽（湿阻）黄胖：面黄虚浮黄疸湿热阳黄：黄色鲜明如橘子寒湿阴黄：黄色晦暗如烟薰黄色全身望诊主病特点虚寒（阳虚）㿠白气血亏虚淡白或萎黄脱血淡白无华夺气苍白白色全身望诊主病特点寒证青黑肾虚阳虚黑而暗淡、黧黑阴虚黑而干焦水饮眼眶黑血瘀紫黑、黧黑痛证青黑黑色全身望诊（三）望形态1、望形体形体的变化及意义:皮肤润泽，胸廓宽厚，肌肉充实，骨骼坚实，筋强力壮——强壮皮肤枯槁，胸廓狭窄，肌肉瘦削，筋弱无力，骨骼脆弱——衰弱全身望诊强——实证、热证弱——虚证、寒证胖——形盛气虚（阳虚阴盛），胖人多痰—易患中风、眩晕瘦——形瘦阴虚，瘦人多火（阴虚火旺）—易患劳嗽2、望姿态（1）动静：动、强、仰、伸——阳、热、实证静、弱、俯、屈——阴、寒、虚证（2）异常动态：痫病—卒然昏倒，四肢抽搐，口中如作猪羊叫声中风—卒然昏倒，伴口眼歪斜，半身不遂肝风内动—四肢抽搐，角弓反张，颈项强直，双目上视痿证—肢体筋脉驰缓，肌肉痿软无力痹证—关节红肿疼痛，活动障碍者（四）望头颈五官1、望头颈（1）头形：过大——脑积水过小——小脑儿、囟门早闭（2）囟门的变化囟填（囟门高突）——实热证（温病火邪上攻）（小儿哭泣时，囟门暂时突起为正常）囟陷（囟门凹陷）——虚证（气血精亏、吐泻伤津）解颅（囟门迟闭）——先天不足，肾气亏虚（3）头摇——肝风上扰，或气血亏虚局部望诊（4）望头发正常：发黑浓密润泽局部望诊白发脱发黄干稀疏血虚或血热、肾虚（血热：指体内阳气过盛，火热内生，血行加快或血行力量过大，导致脉络受伤，耗损阴气。）2、望五官（1）望眼1）眼的五轮学说及脏腑分属目眦——心（血轮）白睛——肺（气轮）黑睛——肝（风轮）瞳仁——肾（水轮）眼胞——脾（肉轮）局部望诊2）目的形态色泽改变及其意义注意眼神、外形、颜色和动态等变化白睛目眦淡白——血虚目眦色红——心火白睛红赤——肺热白睛发黄——黄疸局部望诊目眦黑睛黑珠肿痛——肝火全目红肿痛——肝火•眼胞浮肿——水肿病•眼窝凹陷——伤津•瞳仁缩小——虚火上扰、肝胆火炽，有机磷中毒•瞳仁散大——精气将竭（2）、望耳耳的色泽形态级分泌物改变及其意义耳实证（如红肿、流脓）——肝胆湿热熏蒸耳虚证（如干枯、瘦薄）——肾气亏虚耳轮甲错（耳有瘀斑）——瘀血局部望诊（3）、望鼻鼻的形态色泽及分泌物的改变及其临床意义：色青——腹痛红肿——胃热、血热酒齄鼻——肺胃湿热鼻渊（鼻流浊涕）——久流浊涕腥臭（风热、肝胆湿热）鼻塞，流清鼻涕——外感风寒局部望诊（4）望口、唇口与唇的形态色泽改变及其临床意义唇色淡白——血虚证、失血证口唇樱桃红——煤气中毒口唇深红——实热证唇色青紫——瘀血证口唇糜烂——心脾积热小儿口腔、唇上不满白斑——鹅口疮（外感）口僻（口角向一侧㖞斜）——中风、风中经络撮口（口唇紧缩）——脐风（新生儿破伤风，由脐部感染）口噤（牙关紧急，口不能张开）——内有积热，外中风邪，痰凝气滞，瘀阻经络所致局部望诊（5）望齿、龈齿与龈的形态色泽改变及其临床意义：牙齿松动稀疏——肾虚、虚火上炎睡中磨牙——胃热、虫积、积食齿龈红肿疼痛、出血——胃火上炎齿龈出血——脾不统血（6）望咽喉实证（咽深红、肿痛）——肺胃热盛虚证（咽嫩红、少痛）——肾阴虚，虚火上炎乳蛾（喉核红肿痛，溃疡有黄白色脓点）——肺胃热毒壅盛白喉——外感疫邪局部望诊(五)望皮肤1、形色变化正常人皮肤荣润而光泽，是精气充沛的征象。皮肤虚浮肿胀，按有压痕——水湿泛滥；干瘪枯燥——津液耗伤2、斑疹斑——阳斑：热迫血行阴斑：脾不统血疹——麻疹：风热时邪风疹：外感风邪隐疹：营血亏虚，风邪入络局部望诊（六）望小儿指纹望小儿指纹是观察小儿食指掌侧前缘浅表络脉（浅表静脉）色泽变化来诊察疾病的方法，适宜于3岁以下的小儿。分为：风关：手掌侧面前沿、靠大拇指边，食指第一节，即掌指横纹至第二节横纹之间。气关：手掌侧面前沿、靠大拇指边，位于食指第二节，即第二节横纹至第三节横纹之间。命关：手掌侧面前沿、靠大拇指边，位于食指第三指节，即第三节横纹至指端•正常指纹，多是淡红隐隐，不超过风关。•纹见下节风关者为轻病，纹见中节气关者为重病，纹见上节命关者为危证，直透过三关者为最危之症。若脉络浮，则病在表；脉络沉，则病在里。应该注意的是，在验指纹时，须用大指侧面，轻轻地推小儿食指三关，宜从命关推向风关，切不可从风关推向命关。（七）望舌舌诊1、舌的脏腑分部舌尖——心肺舌中——脾胃舌根——肾舌边——肝胆望舌，又称舌诊，是通过观察病人的舌质和舌苔的变化以诊察疾病的方法。2、舌诊的内容（1）望舌质——舌的神、色、形、态（脏腑气血的盛衰）（2）望舌苔——苔质、苔色（邪气的浅深、胃气的有无）3、正常舌象：舌体柔软，活动自如，颜色淡红，舌面铺有颗粒均匀，干湿适中的薄白苔。淡红舌、薄白苔舌诊4、望舌的注意事项：（1）在白天充足、柔和的自然光线下观察。（2）充分暴露舌体。（3）先舌苔后舌质，观察顺序为：舌尖、舌中、舌根、舌边。（4）注意辨别染舌或其他假象。5、病理现象舌质荣润舌质干枯意义：荣——有神枯——无神舌诊主要指舌的荣枯。舌神（1）舌色1）淡白舌舌象：舌色较淡红舌浅，白色多而红色少。主病：阳虚证——淡白胖嫩湿润气血不足——淡白瘦薄舌诊舌色的变化有：淡白、红、绛、紫、青紫。2）红、绛舌舌象：舌色呈鲜红色（红舌），或深红色（绛舌）。主病：实热证——舌红绛苔黄阴虚证——舌红绛少苔或无苔舌红无苔舌诊舌红苔黄（2）舌色（2）舌色3）青、紫舌舌象：舌色呈青色或紫色。主病：热入营血——舌紫绛苔焦黄阴寒内盛——舌青苔白或灰黑血瘀证——舌紫暗或紫斑舌紫暗、紫斑舌诊（3）舌形1）胖大、肿胀舌象：舌体大而厚，甚则肿胀而不能回缩。主病：水湿痰饮——舌体胖大色淡心脾积热——舌体红肿疼痛舌诊肿胀舌胖大舌舌形变化有：老嫩、胖大、肿胀、瘦薄、点刺、裂纹。（3）舌形2）瘦薄舌舌象：舌体瘦小而薄。主病：气血两虚——舌淡白瘦小阴虚火旺——舌红绛瘦小舌诊舌淡白瘦薄舌绛瘦小（3）舌形2）老嫩舌象：舌体坚敛苍老者为老舌；舌体浮胖娇嫩者为嫩舌。老舌舌诊主病：老舌主实证嫩舌主虚证嫩舌（3）舌形3）裂纹舌舌象：舌面上出现各种裂纹或裂沟，深浅不一。主病：热盛伤阴——舌红苔黄干有裂纹阴虚液枯——舌有裂纹而苔少舌红干有裂纹舌诊（3）舌形4）点刺舌舌象：蕈状乳头肿胀高突，甚则形如芒刺。主病：实热证。舌红点刺舌诊（4）舌态（1）痿软舌舌象：舌体软弱，无力运动及伸缩。主病：气血俱虚——舌淡白而痿软阴液亏虚——舌痿软而红绛少苔舌诊舌态变化有：强硬、痿软、歪斜、颤动、吐弄、短缩。（4）舌态（2）强硬舌舌象：舌体板硬强直，运动不灵。主病：热入心包——舌强硬而色红绛热盛伤津——舌强硬而色红绛风痰阻络——舌强而歪斜舌强硬色红舌诊（4）舌态（3）歪斜舌舌象：伸舌时舌体不由自主地歪向一侧。主病：中风、中风先兆。舌诊（4）舌态（4）颤动舌舌象：舌体震颤、抖动，不能自止。主病：肝风内动。舌诊（5）吐弄舌舌象：舌伸出口外不收者为吐舌；舌微露出口，旋即收回，或反复舐口唇者为弄。主病：心脾积热（吐舌）；动风（弄舌）。2.望舌苔（1）苔色1）白苔舌象：舌苔颜色呈白色主病：表证——舌苔薄白寒（湿）证——舌苔白厚湿润舌诊苔色的变化有：白、黄、灰黑。（1）苔色2）黄苔舌象：舌苔颜色呈黄色。主病：里证、热证。舌诊（浅黄热轻、深黄热重、焦黄热极）（1）苔色3）灰黑苔舌象：舌苔颜色呈浅黑（灰）色或黑色。主病：里寒证——舌淡胖嫩苔灰黑里热证——舌红绛苔焦黑舌诊（2）苔质1）厚薄舌象：透过舌苔可隐隐见到舌质者称为薄苔；透过舌苔不能见到舌质者为厚苔。主病：薄苔主表证；厚苔主里证（痰饮水湿等）。舌诊苔质的变化有：厚薄、润燥、腻腐、剥落。薄苔厚苔（2）苔质（2）润燥舌象：舌苔干湿适中为润；舌面水分过多，伸舌欲滴者为滑苔；舌苔干燥无津者为燥苔。主病：润苔见于正常人。滑苔主阳虚、津液内停；燥苔主津液大伤（热盛、吐泻等）。燥苔滑苔舌诊（2）苔质（3）腐腻（反映体内湿浊的情况）舌象：苔质粒大疏松，揩之可去者为腐苔；主病：食积肠胃、痰浊内蓄苔质细腻致密，揩之不去者为腻苔。主病：湿浊、痰饮、食积。舌诊腐苔腻苔（2）苔质（4）剥落苔舌象：舌苔部分或全部剥落。主病：胃气亏虚——舌淡苔剥胃阴枯竭——舌红绛苔剥舌诊（八）舌诊的临床意义1、判断正气的盛衰；2、分辨病位的深浅；3、区别病邪的性质；4、推断病势的进退。舌诊二闻诊概述听声音—语声、呼吸、咳嗽、呃逆、嗳气、叹息、肠鸣嗅气味—病体气味及分泌物、排泄物、病室的气味（一）、听声音正常声音特点：发声自然，音调和谐，言语清楚，言与意符，应答自如—气血充盛，脏腑协调与年龄、性别有关（二）病变的声音1.语声语音强弱：发声高亢有力，声音连续而多言—阳证、实证、热证发声低微细