病历终末质量问题的分析及对策

病历终末质量问题的分析及对策东风总医院郑月红内容一、概述二、病历的重要性三、病历典型问题四、问题病历的负作用五、病历质控依据六、病历质控对策七、体会一、概述病历的概念：病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历书写的概念：病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。二、病历的重要性1、医生诊疗工作临床实践的原始记录（对患者的检查、诊断、治疗/手术、告知等）——病历；2、十三项核心制度执行情况的反映（是医疗质量的文字表达）——病历；3、临床及医技科室诊治疾病的基础资料（能反映患者病情及诊治情况）——病历；4、为医院管理提供日常医疗工作信息——病历；5、医疗系统各类检查的内容（如医院管理评审等，反映医院医疗质量、学术水平及管理水平）——病历；二、病历的重要性6、各类医保付费的凭据——病历。；7、医疗纠纷、诉讼不可替代的原始证据——病历；8、为科研提供极其宝贵的原始素材——病历；9、为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料——病历；10、其他。三、典型问题：（一）病历内涵质量问题：病历记录不及时、不完整（病历各部分内容完成都有时间要求），不按时间要求补记或加记；病历记录不能充分反映诸如三级医师查房等核心制度；病历记录不能充分充分体现知情同意等；对给患者所进行的化验检查结果在病历中没有结合病情进行分析;病程记录里没有反映会诊意见，经管医师是否采用了会诊意见没有体现;疑难病例讨论和死亡病例讨论内容过于简单，反映不出诊疗水平。三、典型问题：（二）病历形式质量问题：未落实《病历书写基本规范》，仍然沿用已废用的“DC”符号；书写习惯不当，随意涂改，个别有刀刮痕迹；病历修改后不签注；不采用规定的笔及墨水等等，用圆珠笔书写会诊记录或各种同意书。三、典型问题：（三）病历签名不规范问题：首次病程记录由无处方权医师书写;存在住院医师替代主治医师和主任医师签字的情况;无处方权医师书写的病程记录无上级医师审核修改并签名;电子病历病程记录没有医师或上级医师手签签名。（四）病历书写基本功问题：病历资料收集不全面；病历描述或书写表达不准确，语言不精炼，医学术语应用不规范;住院志一般项目填写项目不全；诊断填写不准确，不严密或遗漏；诊断不明患者病历只有“初诊”，没有“最后诊断”及“补充诊断”；出院病历，病案首页空白未填写;三、典型问题：（五）病历中内容不统一问题：病历内容前后矛盾书写不一致;医嘱录入与执行不统一；电子病历的表格不统一。三、典型问题：（六）手术科室病历问题（漏项）：病历里无手术病人的术前小结和术前讨论;手术病人的病历中没有手术清点记录;三、典型问题：滥用“DC”四、“问题病历”的负作用影响医疗质量——反映医院水平层次不高法院不作为采信证据——官司败诉患者怀疑病历作假——医疗事故争议社会不相信医生——有损医院形象医保拒赔——医院病源的缺失五、病历质控依据1、《医疗机构病历书写规范》——病历书写的依据2、《湖北省医疗机构病历质量考核评分标准》——病历评分的依据3、十三项核心制度——病历深层次质量的体现十三项核心制度一、首诊负责制度二、三级医师查房制度三、疑难病例讨论制度四、会诊制度五、危重患者抢救制度六、手术分级制度七、术前讨论制度八、死亡病例讨论制度九、查对制度十、病历书写基本规范十一、病历管理制度十二、交接班制度十三、临床用血审核制度六、病历质控对策1、杜绝漏大项，消灭丙级病历；2、重视大分值部分，减少乙级病历；3、工作程序严格执行十三项核心制度。（一）杜绝漏大项，消灭丙级病历；丙级病历单项否决项（9项）1、缺住院志或住院志未在患者入院后24小时内完成。2、缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成。3、缺术前小结。4、缺术前讨论记录。5、缺急诊抢救手术记录。6、缺手术记录或未在术后24小时内完成。7、缺麻醉记录单或麻醉记录。8、手术、麻醉、输血及特殊检查治疗病例无患者（含代理人）签名的知情同意书。9、有涂改或伪造行为。乙级病历扣分10分以上（8项）1、缺出院（死亡）记录或未在患者出院（死亡）后24小时内完成。2、缺死亡病例讨论记录。3、缺上级医师首次查房记录或未在患者入院后48小时内完成。4、缺有创诊疗操作记录或未在操作结束后即刻书写。5、非手术者书写的手术记录。6、非患者签名的授权委托书。7、非授权委托人代理人签署的知情同意书。8、拷贝行为导致的严重错误。（二）重视大分值，减少乙级病历大分值内容（7项）1、出院（死亡）记录：住院期间诊断治疗方案不合理，不符合诊疗规范要求（3分）。2、对确诊困难或疗效不确切发的病例未进行疑难病例讨论（3分）。3、缺交、接班记录，转科记录、阶段小结（3分）。4、缺手术者术前查房或查看患者记录（3分）。5、一助书写的手术记录缺手术者冠签（5分）。6、缺手术安全核查记录（5分）。7、各种记录缺医师的亲笔签名或非本人签名（3分）。（二）重视大分值，减少乙级病历严格执行十三项核心制度首诊负责制度——首次病程记录/门诊病历/门诊日志三级医师查房制度——上级医师查房记录/平常查房记录疑难病例讨论制度——7日内诊断不清，疑难病例讨论记录会诊制度——会诊记录（时间、内容）/平常危重患者抢救制度——抢救记录/危重、死亡病人登记手术分级制度——手术记录/手术审批单术前讨论制度——术前讨论记录/术前小结死亡病例讨论制度——死亡病例讨论记录交接班制度——管床医师变动时上一个医师写交班记录，下一个医师写接班记录/白班和夜班交接——医师交接班本。（三）严格执行十三项核心制度患者就诊或入院（第一天24小时）：首诊负责制度——首次病程记录(入院后8小时完成)、住院志（入院后24小时完成）病历书写基本规范——首次病程记录、住院志病历管理制度——首次病程记录、住院志交接班制度——医师交接班本（三）严格执行十三项核心制度入院后第二天（患者入院后48小时内）三级医师查房制度——上级医师查房记录（三）严格执行十三项核心制度7日内诊断不清疑难病例讨论制度——疑难病例讨论记录（三）严格执行十三项核心制度需要会诊病例会诊制度——在病程中记录会诊医师意见及执行情况（普通会诊意见在发出会诊申请后48小时内完成，急会诊意见在会诊申请10分钟内到场，并即刻完成）（三）严格执行十三项核心制度抢救病人危重患者抢救制度——抢救记录（抢救结束后6小时内完成）（三）严格执行十三项核心制度手术病人手术分级制度——手术记录/手术审批单术前讨论制度——术前讨论记录/术前小结（三）严格执行十三项核心制度死亡病人死亡病例讨论制度——死亡病例讨论记录（患者死亡一周内完成）（三）严格执行十三项核心制度患者的管床医师变动交接班制度——交班记录接班记录（三）严格执行十三项核心制度输血病人临床用血审核制度——病程中应写输血记录（输血或使用血液制品当天），内容包括输血指征、输血种类和量、有无输血反应。*（一）病历质控的必要由于病历质量的重要性、通过病历能及时了解医疗活动过程中各个环节的医疗质量缺陷、医疗安全隐患。所以对病历的全程监控是医疗质量管理的重要方法和手段。七、体会七、体会（一）病历质控的必要由于医院医师群体的素质、水平每年都在不断更新变化，对病历书写规范掌握需逐渐提高，因此病历质量监控很有必要。七、体会（一）病历质控的必要由于国家新出台法律法规的贯彻落实，许多法律法规与医疗密切相关，而病历作为最重要的证据在医疗争议中举足轻重。因此病历质量监控尤为重要。七、病历质控体会（二)病历质控的规范病历检查要符合卫生部《病历书写基本规范》,注重医疗质量与安全，保障病人权利与医患沟通。七、体会（三）病历质控的目的完善病历质量，保证病历的完整、及时、规范。防范医疗风险，提示医师做到四到（想到、说到、做到、写到）落脚点——病历。（四）病历质控的持续病历质控工作，需要认真仔细耐心负责。从细微入手，长抓不懈、持之以恒，以内涵质量检查为重点，检查、反馈、整改并重，在医疗质量管理中发挥重要作用，以保证医疗质量医疗安全的持续改进。七、体会