麻醉药品、精神药品使用与管理(1)

麻醉药品、精神药品使用与管理黄冈市第一人民医院王树平湖北黄冈438000一、开头语二、麻醉药品、精神药品管理三、麻醉药品、精神药品的合理使用开头语让癌症患者免受疼痛折磨，已成为衡量一个国家药品管理政策和医疗水平的标志。中国传统上一直不鼓励长期使用阿片类止痛药，原因是担心该类药物易产生药物依赖性。但专家认为，晚期癌症病人止痛的需要是第一位的，出现耐受和身体依赖是正常现象，不叫成瘾，尤其当口服给药时，极少产生精神依赖性(成瘾性)或身体依赖性。这是因为癌症病人所要求的是镇痛效果，而不是精神上的享受。国家对麻醉药品、精神药品使用管理的宗旨：强调“保障合法需求，防止非法滥用”，即在加强监督力度的同时，要完善法规，规范用药环节，提高用药水平，促进流通体制改革、作价办法改革，促进流通使用环节的信息化建设等问题。二、麻醉药品、精神药品管理1、麻醉药品、精神药品管理的相关法规：－药品管理法－医疗药事管理办法（暂行）－处方管理办法－执业医师法－麻醉药品管理办法－精神药品管理办法－医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定－关于印发《麻醉药品经营管理办法》的通知－关于征求对《麻醉药品管理办法（修订征求意见稿）》《精神药品管理办法(修订征求意见稿)》修改意见的通知－关于转发《麻醉药品管理办法》的通知－卫生部关于贯彻执行《麻醉药品管理办法》的通知麻醉药品经营管理办法麻醉药品生产管理办法（试行）－联合国禁止非法贩运麻醉药品和精神药物公约①－国家医药管理局、卫生部、铁道部、公安部关于加强麻醉药品、精神药品国内运输管理的通知－国家医药管理局、卫生部、铁道部、公安部关于加强麻醉药品、精神药品国内运输管理的通知（节录）－联合国禁止非法贩运麻醉药品和精神药物公约－国家医药管理局、卫生部关于精神药品经营管理工作有关问题的通知•国家医药管理局、卫生部关于麻醉药品、一类精神药品经营管理的若干补充规定•卫生部公安部国家工商行政管理局关于查处在食品中使用罂粟壳（籽）等违法行为的通知•１９７１年精神药物公约•公安部、卫生部关于严禁非法种植罂粟的通知•关于安钠咖、强痛定、氨酚待因片、复方樟脑酊等精神药品的暂行管理办法•卫生部、国家医药管理局关于修改氨酚待因片管理办法的通知•卫生部、核工业部关于颁发放射性药品生产、经营许可证的通告•卫生部关于罂粟碱、阿朴吗啡和烯炳吗啡不再列入麻醉药品管理范围的通知•卫生部关于中外合资的药品企业不宜合资生产麻醉药品的通知•中华人民共和国政府和墨西哥合众国政府关于禁止非法贩运滥用麻醉药品和精神药物及控制化学前体的合作协定•卫生部、国家医药管理局关于将强痛定列入精神药品管理的通知•卫生部、国家医药管理局关于精神药品生产有关事宜的通知……2.对《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定（暂行）》解读2.1规定制订的依据2.2监管部门的职责划分2.3规定了医疗机构对麻醉药品、精神药品管理的组织要求：机构、日常工作、考核、制度、人员、教育与培训2.4麻醉、精神药品的采购、储存规定2.5麻醉、精神药品的调配和使用.发药窗口有明显标识.使用科室备用药品的管理.医师处方权的资格认定.麻醉专用处方.五专、三专管理要求.每次处方量的规定：麻醉药品注射剂一次不超过3日量；控（缓）释制剂一次不超过15日量；其他剂型1次不超过7日量；第一类精神药品注射剂处方1次不超过7日量，其他剂型的1次不超过15日量。.《麻醉药品专用卡》使用与管理.关于度冷丁、盐酸二氢托菲的合理使用：.度冷丁：不良反应：治疗剂量有时引起轻度不良反应，包括眩晕、出汗、口干、恶心、呕吐、心动过速或晕厥，但一般卧床病人很少发生;久用可成瘾。过量中毒可出现昏迷;呼吸抑制，偶可先出现阿托品样中毒症状，然后转入抑制。禁忌症:有以下情况者不可服用本品:1.呼吸抑制、慢性阻塞性肺部疾患、肺功能受损者及支气管哮喘者。2.颅内压高、颅脑损伤者。3.分娩前2～4小时。4.肝功能受损、甲状腺机能不足者、高龄与虚弱者。•盐酸二氢托菲：•盐酸二氢埃托啡片是一种麻醉性高效镇痛药，是阿片受体激动剂。舌下用药产生作用较快，口服用药无效。呼吸抑制作用相对轻于盐酸吗啡。•适应症:本品仅限于创伤、手术后及诊断明确的各种剧烈疼痛的止痛，包括对吗啡或哌替啶(度冷丁)无效者。•不良反应:一般不明显，有时可引起类似于吗啡或哌替啶(使冷丁)的头晕、恶心、乏力、出汗，甚至呕吐等反应。卧床病人比活动病人反应轻，一般无需特殊处理，可自行缓解。偶见呼吸减慢至每分钟10次左石，用呼吸兴奋药尼可刹米可纠正，也可用吸氧纠正，未见吗啡样致便秘作用。非医嘱或用法不当的超量用药可发生急性中毒，主要表现为呼吸近于停止、昏迷等。遇呼吸暂停时可人工呼吸加压给氧，并肌肉或静脉注射盐酸纳洛酮0.4mg,以对抗本品的呼吸抑制作用。本品对循环系统的功能影响很小。本品有耐受性及依赖性，连续多次使用本品后，止痛持续时间缩短。•禁忌症:脑外伤神志不清者或肺功能不全者禁用本品。2.6麻醉药品、精神药品的安全管理设施、人员责任、回收、报损、销毁、批号管理等。处罚规定：对违反本规定的行为，药品监督管理部门和卫生主管部门要在各自职责范围内，按照有关法律、法规依法查处，构成犯罪的，移交司法机关追究刑事责任。三、麻醉药品、精神药品的合理使用1、麻醉药品、精神药品分类1.1麻醉药品(narcoticdrug)：所有的吸入麻醉药或局麻药都可产生依赖性，但临床上不可能长期反复使用。通常所谓依赖性麻醉药品主要是指阿片类药（Opioids），包括天然植物提炼的阿片，中间有效成份及人工合成化合药如吗啡、可待因、哌替啶、美沙酮、芬太尼及海洛因等。可卡因、古柯叶、古柯糊、大麻(cannabis)也属依赖性药品2.2精神药品(psychotropicsubstances)包括:a、镇静、催眠和抗焦虑药如巴比妥类、苯二氮卓类及酚噻嗪类药等。b、中枢兴奋药如苯丙胺和甲基苯丙胺；c、致幻药麦角二乙胺等。③其他：烟草、乙醇、挥发性有机溶剂和二甲苯等。上述药品也称为依赖性药品，但是并非都是毒品，实际上作为药品都有其正当的使用适应症，如阿片类药是术中、术后镇痛以及晚期癌痛治疗的主要镇痛药物，给病人解除了许多痛苦；精神分裂症病人需要大量使用镇静药，不能称之为滥用药物。国家对这些药品使用管理的宗旨：强调“保障合法需求，防止非法滥用”。也就是说合理使用，加强管理。主要品种介绍：－冰毒是中枢兴奋剂，药名甲基苯丙胺，又名去氧麻黄素，是透明结晶体，形似冰块，故称为“冰毒”，极易溶于水。“冰毒”可治疗和抢救中枢神经系统中毒所致的抑制状态，治疗抑郁症和消除疲劳，可抑制食欲治疗肥胖症，治疗帕金森氏病及发作性睡眠，但反复使用数百毫克后可迅速成瘾，使之达到“奇妙”的快感境界。日本早在19世纪80年代已合成麻黄素，具有兴奋心血管及解除平滑肌痉挛和止喘作用，以后在寻求麻黄素代用品时合成了苯丙胺，进而合成了甲基苯丙胺(冰毒)。麻黄素、苯丙胺、甲基苯丙胺均有依赖性，但以冰毒的成瘾性最强。由于其有强烈的中枢兴奋作用，使身体运动增强，机能亢奋、抗疲劳，故在二战期间美国军队广泛用作为“提神剂”，以后在日本约50万人使用此药，多采用静脉注射，很快成瘾，约5万人出现精神症状。在我国1962年由于某些地区滥用去氧麻黄素，于1964年列入管理药品，是老牌毒品。目前某些国家将去氧麻黄素和咖啡因混合，作为替代兴奋剂使用，可能成为21世纪席卷全球的新型毒品。－阿片类在我国使用较多，主要为阿片、哌替啶及阿片提纯剂海洛因，其他有二氢埃托啡、芬太尼、美沙酮。服用之初并不舒服，但很快产生欣快、渴求感和强迫用药行为，陷入不能自拔的“瘾癖”状态，导致最后必须加大剂量或改变用药途径如静脉注射才能达到自身需要。其中以海洛因的依赖性产生最快：200～300mg即可成瘾，在最初停药12～24h内戒断症状不十分明显，24～72h戒断症状表现显著，7～10h逐渐消失，但失眠、烦躁不安、肌痛等可维持数周。使用纳洛酮只能促发戒断症状，比自发戒断症状严重。－可卡因1884年始用于粘膜麻醉，属于苯甲酸衍生物，可以吸食，对中枢神经系统产生兴奋作用，分4期，即欣快期、抑郁期、幻觉期、精神病期。是美国近年的头号毒品。－大麻以印度大麻应用最广，开花的顶部含量最高。一般剂量即产生欣快感，用量加大可致幻觉和妄想。－致幻剂有麦角二乙胺、西洛西宾、麦司卡林，所产生的欣快感不可思议，如听见声音、看见颜色，即可从忧郁变快乐。苯环已哌啶属分离麻醉剂，致幻性很强，产生虚无漂渺及自强幸福感，临床已禁用。氯胺酮亦是分离麻醉剂，梦幻机制尚待研究，不属于限制药。以上品种都属于管理、限制性使用的药品。—非管制性药品所有镇静催眠药均可产生依赖性、戒断症状和麻醉作用。如巴比妥类、甲喹酮、苯二氮卓类、水合氯醛等，若与乙醇合用有相加作用。安定类药随剂量加大，出现类药的安全性较大，苯二氮卓类和苯巴比妥类药即为如此。有报道安定致死量为130mg/kg，比甲喹酮和巴比妥要安全。在治疗失眠症时，若突然停药可出现严重失眠及烦躁。甲喹酮毒性较大，三唑伦为阿片替代药，目前已开始管制。长期服用巴比妥类可诱发惊厥，4～7d表现最明显，可伴以语言不清、共济失调、眼球震颤和复视等。2、癌痛三阶梯治疗我国的癌疼治疗工作始于90年代初期，开展WHO癌症疼痛项目转眼已经是10余年了。在我国政府积极地重视之下。为这一项目发布的文件就有8个。1991年4月卫生部下达了关于在我国开展“癌症患者三级阶梯止疼治疗”工作的通知及有关文件，举办学习班、学术会议等，促进了我国癌症疼痛治疗的开展。1993年五月国家卫生部根据国情，进一步根据WHO的三阶梯止疼方案，颁布了“癌症三级止痛阶梯疗法指导原则”。1994年2月卫生部下达了《医疗单位麻醉药品、精神药品计划供应办法》的文件。1998年卫生部又下达了“关于疼痛治疗使用麻醉品有关问题的通知”指出癌症病人使用吗啡不受剂量的限制。癌痛治疗三阶梯：疼痛分三级：轻度、中度、重度；用药分三档：轻——非阿片类止痛药+/-辅助药；中——弱阿片类止痛药+/-非阿片类止痛药+/-辅助药；重——强阿片类止痛药+/-非阿片类止痛药+/-辅助药；用药方法分三步：口服(贴剂)、注射、封闭；剂量由大到小。注：辅助药：①抗惊厥药：酰胺咪嗪、丙戊酸等；②抗抑郁药：阿米替林、丙咪嗪等；③抗焦虑药：苯二氮杂卓类、安定、酚噻嗪类等；④皮质类固醇类第一阶梯：轻度疼痛给予非阿片类(非甾类抗炎药)药加辅助药，常用药物包括阿司匹林、扑热息痛、消炎痛，加合百服宁、意施丁等。第二阶梯：中度疼痛或轻度疼痛持续或加剧给予弱阿片类药加非甾类抗炎药加辅助药，常用药物包括可待因、强痛定、曲马多、奇曼丁(曲马多缓释片)、科洛曲等。第三阶梯：重度疼痛或中度疼痛持续或加剧给予阿片类药加非甾类抗炎药加辅助药，常用药物包括即释吗啡、长效缓释吗啡(美菲康、路泰、美施康定)、多瑞吉贴剂(芬太尼缓释透皮剂型)。由于哌替啶(度冷丁)代谢产物毒性大，一般不主张使用。癌痛治疗三阶梯方法就是在对癌痛的性质和原因作出正确的评估后，根据癌症病人的疼痛程度和原因适当选择相应的镇痛药，即对轻度疼痛的患者应主要选用解热镇痛抗炎类药（如阿司匹林、对乙酰氨基酚、布洛芬、吲哚美辛栓剂等）；若为中度疼痛者应选用弱阿片类药（如可待因、氨酚待因、强痛定、曲马朵等）；若为重度疼痛者应选用强阿片类药（如吗啡、哌替啶、美沙酮、二氢埃托啡等）。在用药过程中要尽量选择口服给药途径；有规律地按时给药而不是按需（只在痛时）给药；药物剂量应个体化；需要时可加用辅助药物，如解痉药（止针刺样痛、浅表性灼痛）、精神治疗药（抗抑郁药或抗焦虑药）等。WHO药物治疗癌痛主要原则⑴按时⑵按阶梯轻——非阿片类止痛药+/-辅助药中——弱阿片类止痛药+/-非阿片类止痛药+/-辅助药重——强阿片类止痛药+/-非阿片类止痛药+/-辅助药⑶以口服为主⑷剂量由小到大，根据止痛疗效确定⑸个体化给药3、止痛药简介：3.1阿片生物碱类镇痛药阿片为罂粟科植物罂粟未成熟蒴果浆汁的干燥物，含有20余种生物碱，从化学结构上可分为菲类和异喹啉类两大类型。前者如吗啡（含量约10%）和可待因，具有镇痛