餐后高血糖的危害及其防治.焦鹏飞

餐后高血糖的危害及其防治2糖尿病是目前严重危及人们生命健康的慢性疾病，许多疾病的发生和发展与糖尿病有关。从世界范围来看，糖尿病是动脉粥样硬化最重要的独立危险因素。糖尿病的血管病变是导致许多糖尿病患者死亡与致残的重要原因。糖尿病的危害3糖尿病的诊断诊断标准静脉血浆葡萄糖水平（mmol/L）*1）糖尿病症状（高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降）加随机血糖≥11.1或2）空腹血糖（FPG）≥7.0或3）葡萄糖负荷后2小时（2h）血糖≥11.1空腹状态：至少8h未进食随机血糖：不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖无糖尿病症状者，需改日重复检查证实高血糖4YangWY.etal.NEnglJMed.2010Mar25;362(12):1090-101N=46239I-IGTI-IFGIGT/IFGFPG切点6.1-6.9mmol/L中国糖尿病前期患者表现以负荷后血糖升高为主5专家共识餐后血糖比空腹血糖提前3至5年出现异常国内临床医学专家提示：统计数据已证实餐后血糖比空腹血糖要提前3至5年出现异常，如果高危人群只重视检查空腹血糖而忽视了餐后血糖的检查，就很可能漏掉糖耐量减低或早期的糖尿病患者。检查空腹血糖能够发现那些中晚期糖尿病患者，但有相当多的糖耐量减低或症状尚不明显的早期糖尿病患者却难免漏诊。因为在糖尿病早期，尽管胰岛β细胞的分泌功能受到了轻度损害，而胰岛素的基础分泌尚能控制空腹状态下的血糖，因此空腹血糖还能保持在正常范围内。此时，人体正处于糖代谢紊乱的代偿阶段，如果不及时防治就会加重胰岛素抵抗或胰岛素分泌缺陷从而转化为Ⅱ型糖尿病。因此专家建议，对于餐后血糖超出正常值者，应尽早进行饮食控制、加强体育锻炼，也可选用安全性较高的药物，以延缓病情进程与减少并发症的产生。6餐后高血糖的定义餐后高血糖是指正常餐或标准试餐后食物在消化吸收过程中的血糖升高超过正常范围。7关于餐后血糖的误区一、很多人平时体检时只检查空腹血糖，认为空腹血糖不高，就是没有糖尿病。二、很多糖尿病病人只重视监测空腹血糖，认为只要空腹血糖达标，血糖就算控制理想了，而不重视或监测餐后血糖。三、很多基层或非糖尿病专科医生，在临床中只重视空腹血糖，而不重视或不了解餐后血糖，从而导致漏诊、漏治。空腹血糖与餐后血糖决定空腹血糖的主要因素肝脏胰岛素敏感性肝脏葡萄糖输出影响餐后血糖的主要因素早期胰岛素分泌相胰升糖素分泌靶组织及器官（肌肉、肝脏和脂肪组织的胰岛素敏感性）肝糖输出餐前血糖水平饮食成分(碳水化合物，脂肪，酒精)进餐持续时间胃肠消化吸收功能进餐后血糖何时升高正常人进餐后10分钟，随着碳水化合物的吸收，血糖开始升高。进餐后0.5-1小时血糖达高峰,但是血糖仍＜7.8mmol/L，2－3小时血糖逐渐回复至餐前水平。此时虽血糖已恢复，但碳水化合物在餐后5－6小时内仍继续被吸收。2型糖尿病病人餐后因胰岛素分泌峰值延迟等原因，导致餐后血糖持续升高，2小时后仍明显增高或2小时时血糖才达到高峰。OGTT试验后的血糖波动2222型糖尿病每日处于餐后状态，吸收后状态和空腹状态的时间早餐午餐晚餐0.00am4.00am早餐MonnierL.EurJClinInvest200;30(suppl.2):3–11餐后状态吸收后状态空腹健康人与2型糖尿病24小时血糖谱2型糖尿病正常人群时间(小时)血浆葡萄糖正常人和糖尿病患者24小时血糖谱RiddleMC.DiabetesCare1990;13:676–6863002001000血浆葡萄糖浓度(mg/dl)06001200180024000600时间(小时)餐时血糖峰值空腹高血糖正常空腹血糖、餐后血糖及HbA1c之间的关系HbA1c（糖化血红蛋白）概念：？反映2－3个月平均的血糖水平HbA1c=餐后血糖+空腹血糖？HbA1c不反映短期血糖波动降低HbA1c能减少并发症风险英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)0-10-20-30-40-50P=0.0099P=0.015P=0.052P=0.000054P=0.029风险的降低[%]**Percentriskreductionper0.9%decreaseinHbA1cUKPDS.Lancet1998;352:837-53.任何糖尿病相关结局微血管病变心肌梗塞视网膜病变12年的蛋白尿-12-25-16-21-34UKPDS(35)心梗及微血管病变发生率与HbA1c浓度806040200校正后的发病率每1000人年[%]567891011心肌梗塞微血管病变注:UKPDS，英国前瞻性糖尿病研究HbA1c[%]StrattonIMetal.BMJ2000;321:405-12DECODE研究欧洲13个中心，前瞻性研究25,364名受试者入选时不了解葡萄糖耐量情况1,275名患者入选前已被诊断为糖尿病最长随访20年(平均7.3年)男性132,785个患者年女性48,900个患者年DECODEStudyGroup.Lancet1999;354:617–621DECODE研究结果餐后2小时血糖可预测心血管死亡率若餐后2小时血糖降低2mmol/L：当餐后血糖＞11.1mmol/L时，可预防28.8%的死亡率当餐后血糖＞7.8mmol/L时，可预防20.5%的死亡率无症状性高血糖的筛查，可预测早亡Lancet,August1999;354:617-621DiabetesInterventionStudy(DIS)•研究目的：评估餐后血糖与心血管并发症的相关性•研究方法：德国16家医学中心入选1139例患者（男635例；女504例）年龄30~55岁随访11年研究结果•餐后高血糖是心肌梗塞发生的危险因素•餐后高血糖心血管死亡率升高•空腹血糖与心肌梗塞发病率及死亡率无显著的统计学相关HanefeldM,etal.:Diabetologia,1996KUMAMOTO研究微血管疾病的风险随2型糖尿病HbA1c的降低而下降减少至9.4%恶化率(每100人年)HbA1c传统强化1614121086420视网膜病变风险567891011HbA1c减少至7.1%肾病风险JhkuboY,etal.DiabetesResClinPract1995;28:103-17糖耐量异常进行性增加冠心病死亡风险:巴黎随访10年的前瞻性研究结果(6,055)(690)(158)(135)G7.8mmol/LIGT543210冠心病死亡率(发病率/1000)P0.001注:G，血糖；IGT，糖耐量异常已诊断糖尿病新诊断糖尿病G≥11.1mmol/LEschwège,etal.HormMetabRes1985;15(suppl):41-46IGT是心血管疾病死亡的危险因素，而IFG（空腹血糖损害）不是“TheFunagataDiabetesStudy”0.940.950.960.970.980.99101234567IGT(n=382)NGT(n=2,016)DM(n=253)DM(n=253)*p0.05(与NGT比较）0.940.950.960.970.980.99101234567DM(n=189)IFG(n=155)NFG(n=2,307)*P0.05(与NFG）比较观察时间（年）观察时间（年）对象为40岁以上的居民2651名TominagaM.etal:DiabetesCare,22,920,1999累积生存率糖尿病干预研究:心肌梗死的发病率和死亡率P=NSP0.054.4-6.1≤7.87.84.4-8.0≤10.010.0空腹血(mmol/l)每1000的比例餐后血(mmol/l)每1000的比例30015003001500HanefeldM.Diabetologia1996;39:1577-83.死亡率心肌梗塞餐后血糖与心血管并发症餐后２小时血糖是心血管死亡率的独立高危因素DECODE,19991餐后2小时血糖增高，死亡率加倍PacificandIndianOcean,19992餐后血糖与心肌梗塞发病率和死亡率相关DiabetesinterventionStudy,19963餐后２小时血糖升高使老年致命性心血管事件发生率升高2倍TheRancho-BernardoStudy,199841.DECODEStudyGrpup.Lancet1999;354:617-6212.ShawJeet.al.Diabetologia1999;42:1050-10543.HanefeldMetal.Diabetologia1996;39:1577-15834.Barrett-ConnorEetal.DiabetesCare1998;21:1236-1239老年单一负荷后高血糖（IPH）的重要性RanchoBernardoStudyIPH对老年女性影响最大老年女性IPH心血管死亡率增加2.6倍老年女性IPH缺血性心脏病死亡率增加3倍妊娠期糖尿病以控制空腹及餐后血糖为目标对HbA1c的影响胰岛素治疗前后HbA1c变化(%)以控制餐前血糖以控制餐后血糖为目标为目标-0.6±1.6-3.0±2.2p0.001deVecianaetal.NEngJMed1995;333:1237-1241控制餐后血糖更重要以控制餐后血糖为治疗目标，HbA1c可更好的控制应用短效胰岛素控制餐后血糖可理想控制HbA1c应用胰岛素控制妊娠糖尿病患者餐后1小时的血糖，其结果优于控制空腹血糖。HbA1c水平更理想，剖腹产、巨大胎儿及新生儿低血糖的发生率低餐后血糖峰值高，持续时间长控制餐后高血糖重要性是糖尿病诊断更为敏感的血糖诊断指标更有利于HbA1c的达标血管内皮细胞的结构和功能得到更好地保护降低心血管并发症的死亡率改善妊娠糖尿病母亲及新生儿的预后IGT及早干预预防并延缓2型糖尿病的发生餐后高血糖的预防和干预重视高危人群的筛查积极开展糖尿病教育，对出现IGT或糖尿病患者餐后血糖升高明显的进行积极治疗目前对IGT患者进行干预的研究提示良好的结果,以我国大庆研究为代表，提示规律的饮食及运动治疗及良好的生活方式能有效控制餐后血糖，改善远期预后30如何控制餐后血糖1、坚持适当的有氧运动，运动时间一般在餐后1小时为宜，运动方式可选择散步或行走。2、严格控制饮食的摄入，做到均衡、合理、有规律，定时定量，坚决杜绝暴饮暴食。3、严格控制体重，保持体重指数小于23KG/m2。4、保持良好心态、情绪稳定、舒畅、愉悦，避免紧张、忧郁、烦恼。5、酒精、咖啡因、抽烟都将严重影响血糖的稳定，最好能戒除或少用。以降低餐后高血糖为主的药物非磺脲类促胰岛素分泌剂(repaglinide，nateglinide)如：-糖苷酶抑制剂(acarbose,voglibose)如：超短效胰岛素类似物(aspart,lispro)短效胰岛素2型糖尿病中多种药物联合应用的可能选择二甲双胍噻唑烷二酮类胰岛素磺酰脲类瑞格列奈α-糖苷酶抑制剂33总结要重视餐后血糖。