护理分级标准解读

护理分级标准解读------中华人民共和国卫生行业标准为贯彻落实《护士条例》，进一步加强医院临床护理工作，规范临床分级护理及护理服务内涵，保证护理质量，保障患者安全。国家卫计委法制司国卫通〔2013〕6号发出了2014年5月1日起对护理分级、静脉输液标准的实施通知重要意义它不仅是护理工作一项重要的管理制度，分级护理制度明确了各级护理级别的综合依据与临床护理要求，也是护理人员依法实施护理的依据•它不仅能客观界定患者病情的轻重缓急与自理能力而对护理的不同要求，同时也是反映护理工作的风险、责任、技能、与工作量多少的依据；•它不仅对临床护理以及管理工作起着规范性与指导性的作用，同时也是对护理工作轻、重、缓、急，做好合理人力资源调配的重要依据。这对保障患者的安全，科学的护士岗位管理都有着重要意义；也同样是保证与持续优质护理内涵提高的基础与关键第一部分标准条款解读护理分级1、范围•本标准规定了医院住院患者护理分级的方法、依据和实施要求。•本标准适用于各级综合医院。其他类别医疗机构可参照执行。解释1）各级综合医院----包括了一、二、三级综合医院2）其他类别医疗机构----包括各专科医院（在无专科医院护理分级标准前参照执行。类同综合医院中的妇、儿、五官科）；“老年护理院”因部分其机构收治的老人属性不是“患者”，则可视护理院的性质或老人实际状况参照执行2、术语和定义（下列术语和定义适用于本文件）2.1护理分级nursingclassification患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力进行评定而确定的护理级别。解释：1）“和”即二者均考虑：病情+自理能力2）“或”即在特定情况下考虑其中的某一方面如：病情危重处于抢救的“中毒性休克”患者就病情一项可确定为特级护理；如：患者老年痴呆各项生命指征均平稳但无正常意识及行为能力，瘫痪在床，就自理能力一项可确定为一级护理2.2自理能力abilityofself-care在日常生活中个体照料自己的行为能力。2.3日常生活活动activitiesofdailyliving，ADL人们为了维持生存及适应生存环境而每天反复进行的、最基本的、具有共性的活动。解释：1）强调的是自我照护2）“生存环境”：•疾病对患者日常自理活动能力的限制：如大手术72小时内的患者在进食、穿衣、洗漱等多方面的受限如无他人照护则难以维持生存•“医院”为住院患者特定环境：如“失明”患者待甲状腺手术，长期以来在家中熟悉的环境中能自理的日常生活活动现因环境的改变在如厕、走楼梯、洗澡等日常生活活动中受限，在无他人协助下适应生存环境有一定困难2.4Barthel指数BarthelIndex，BI对患者日常生活活动的功能状态进行测量，个体得分取决于对一系列独立行为的测量，总分范围在0～100。3、护理分级3.1护理级别依据患者病情和自理能力分：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理解释：此级别与原护理级别相同共四个等级，确定级别可以理解必须综合病情和/或自理能力3.2分级方法3.2.1患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。解释：1）以特定的时间界定了“住院患者”不包括门诊、急症急救及留观、门诊血透等患者2）“应”—应该，必须做出的确定，并在医嘱中呈现3）“住院患者”即因病而住院，故护理级别制订首先由医生确定病情等级：目前大部分医嘱描述是“病危、或病重”来呈现患者病情等级。除外当医嘱中无病情等级描述时可根据患者实际情况视其为“病情趋向稳定的病重或病情稳定、康复者”3.2.2根据患者Barthel指数总分，确定自理能力等级3.2.3根据病情等级和（或）自理能力等级确定患者护理分级，临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级解释：“动态调整”1）前提是必须结合患者病情和/或自理能力综合考虑2）因“变化”而调整，体现“动态”•无时间、频率的限定（贯穿于住院期间）•病情和（或）自理能力的任意一项变化均需重新评估后按需、及时调整至符合患者病情和（或）自理能力相对应的护理级别如：消化道大量出血患者，经对症治疗后，临床征象及实验室检查均无活动性出血时；如：乳房肿块择期手术患者入院时——手术后3.3分级依据3.3.1符合以下情况之一，可确定为特级护理：a)维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；b)病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；c)各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。解释：该条款均以患者疾病的严重程度（危重、抢救、监护）来确定对护理级别的需求3.3.2符合以下情况之一，可确定为一级护理：a)病情趋向稳定的重症患者；b)病情不稳定或随时可能发生变化的患者；c)手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；d)自理能力重度依赖的患者。解释：1）该条款中对病情等级程度的描述是相对于特级护理范畴之后（特级以：维持生命、抢救；危重--变化并监护抢救；大或复杂、严重）此条款关键界定于“急救”之后的重症患者2）此阶段疾病刚由危重急救转归，其严重程度及变化还存在一定的风险及不可测性。故a）b）c）还是以病情程度来确定对护理级别的需求3）d）在无病情影响情况下的自理能力等级重度依为确定护理级别依据3.3.3符合以下情况之一，可确定为二级护理：a)病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；b)病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；c)病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者解释：1）条款对病情等级程度的描述是相对于“一级”范畴之后转归状态（一级：趋于稳定的重症；病情不稳随时变化）2）此处“未明确诊断”应与仍需观察、且轻度依赖并存（不明原因的持续发热或非体表的疼痛、不明原因反复的腹泻等）3）a、b“仍需”指“继续”是继一级后病情转归的程度需求4）“且”指“同时”，所以条款a）b）c）明确了在患者病情好转前提下须同时参考患者自理能力等级作为定级依据5）在无病情影响状况下，自理能力中度依赖作为定级依据3.3.4病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可确定为三级护理解释：1）此级别条款明确了疾病的等级程度“稳定、康复”2）“且”—同时或包括即在明确病情稳定或康复基础上，允许自理能力存在轻度依赖（如待甲状腺手术患者——盲人患者，可能存在部分日常活动的依赖）4自理能力分级4.1分级依据采用Barthel指数评定量表（见附录A）对日常生活活动进行评定，根据Barthel指数总分，确定自理能力等级4.2分级对进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯10个项目进行评定，将各项得分相加即为总分。根据总分，将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖四个等级（见表1）表1自理能力等级自理能力等级等级划分标准需要照护程度重度依赖总分≤40分全部需要他人照护中度依赖总分41—60分大部分需他人照护轻度依赖总分61—99分少部分需他人照护无需依赖总分100分无需他人照护解释：“自理能力等级”依据了Barthel指数评分细则用分值表示了对十项日常生活活动过程综合测评的结果，并按不同分值等级的患者所需的不同照护程度确定了四个自理能力等级5实施要求5.1临床护士应根据护理分级和医师制订的诊疗计划，为患者提供护理服务•在充分依据《护士条例》《护理分级标准》《护理技术操作指南》等国家级标准下,建立完善医院的护理工作制度、分级护理制度、公示分级护理项目、实施护理工作、规范护理操作。为患者提供有效的护理服务5.2应根据患者护理分级安排具备相应能力的护士•目前可参照国家《十二五护理工作发展规划与纲要》对护理人力资源的要求，合理护理人力资源的使用与调配。为患者提供安全护理服务1、此表中大、小便的控制建议参考“Barthel指数评分细则”描述2、此表使用中不便体现动态评估记录、建议参考洗澡：5分：准备好洗澡水后，可自己独立完成0分：在洗澡过程中需他人帮助修饰：包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等5分：可自己独立完成0分：需他人帮助1）指在具备洗澡环境条件下，完成的洗澡过程（脱衣、冲洗、擦、穿衣）2）能在特定环境下独立完成（不需他人备水至床旁或协助某过程）大便控制：10分：可控制大便5分：偶尔失控0分：完全失控小便控制：10分：可控制小便5分：偶尔失控0分：完全失控“失控”：1、排除婴幼儿2、完全失控常见因神经传导受阻或神经功能受损导致膀胱括约肌或肛门括约肌不受意识控制失去作用，排便失控3、偶尔失控多见年龄、性别对生理功能影响如：老年女性因压力改变时排尿失控如厕：包括擦净、整理衣裤、冲水等过程10分：可独立完成5分：需部分帮助（需他人搀扶、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）0分：需极大帮助或完全依赖他人。平地行走：15分：可独立在平地上行走45m10分：需部分帮助（需他人搀扶，或使用拐杖、助行器等辅助用具）5分：需极大帮助（行走时较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行在平地上移动）0分：完全依赖他人“长度”（相当于40张床位的病区走廊长度）从患者活动耐受度描述可以反映出患者的疾病程度上下楼梯:10分：可独立上下楼梯5分：需部分帮助（需扶楼梯、他人搀扶，或使用拐杖等）0分：需极大帮助或完全依赖他人日常生活活动（ADL）评估记录单如：案例1•患者刘XX男69岁入院日期2014-5-911︰30【主诉】胸痛4小时【现病史】患者上午起（约8am）无明显诱因下出现心前区疼痛，伴胸闷、恶心呕吐、出汗。无放射痛，无头晕黑朦自服消心痛无效。9︰30至院急症。心电图（S-T段在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联轻度抬高，在V5---V6轻度压低）心肌酶谱结果示明显增高，经急症紧急对症处理疼痛无明显好转为进一步诊治而收治心脏监护病房【诊断】患者“急性下壁心肌梗塞”•医嘱：病危；继续给予扩冠、减轻心肌耗氧、抗血小板、抗凝、吸氧、心电监护等治疗。病历记载密切观察病情、监测随时可能因病情加剧而导致的心脏破裂、再度梗死、心律失常、衰竭等。并嘱加强护理、保持大便通畅及情绪稳定等日常生活活动（ADL）评估姓名病室床号住院号Barthel指数评定量表(BI)日期日期日期日期日期项目内容说明分值5-9进食完全独立10需部分帮助5需极大帮助00洗澡完全独立5需部分帮助00修饰完全独立5需部分帮助00穿衣完全独立10需部分帮助5需极大帮助00控制大便可控制10偶尔失控510完全失控0控制小便可控制1010偶尔失控5完全失控0如厕完全独立10需部分帮助5需极大帮助00床椅转移完全独立15需部分帮助10需极大帮助5完全依赖00平地行走完全独立15需部分帮助10需极大帮助5完全依赖00上下楼梯完全独立10需部分帮助5需极大帮助00总分20自理能力等级重度依赖(≤40分)√中度依赖(60-41分)轻度依赖(61-99分)无需依赖(100分)病情等级病危/抢救√病重/病情不稳病情稳定/康复期护理分级特级护理√一级护理二级护理三级护理责任护士签名马婷根据患者病情1）“病危”2）随时突变3）急救治疗及监护“特级护理”仅管自理能力“重度依赖”病情等级和（或）自理能力等级确定患者护理分级案例1——续•2014-5-9当日下午16︰30，在完成各项术前准备后给患者实施了急症“介入治疗术”。2小时后安全返回监护室。继续监护及扩血管、抗血小板等治疗。•2014-5-11入院第三天（术后第二天）该患者在严密的监测、积极的治疗与护理下，无明显胸闷、胸痛等不适，BP116/76mmhg、心率69/分、偶发房性早搏Ⅱ、Ⅲ、aVF导联S-T段较前下降但未回复至基线，血清酶检测降至正常。医嘱停“病危”日常生活活动（ADL）评估姓名病室床号住院号Barthel指数评定量表(BI)日期日期日期日期日期项目内容说明分值5-95-11进食完全独立10需部分帮助55需极大帮助00洗澡完全独立5需部分帮助000修饰完全独立5需部分帮助000穿衣完全独立1010需部分帮助5需极大帮助00控制大便可控制1010偶尔失控55完全失控0控制小便可控制101010偶尔失控5完全失控0如厕完全独立10需部分帮助55需极大帮助00床椅转移完全独立15需部分帮助1010需极