护理分级行业新标准

山西医科大学第二医院郭锦丽“护理分级”行业新标准——国家卫生行业标准解读来源《护理分级》2014.5.1起实施《护理分级》卫生行业标准（国卫通〔2013〕6号）2013-11-14颁布2014-05-01实施1982年卫生部下发了卫医字第10号《医院工作制度》,在护理工作制度中要求：患者入院后，应根据病情决定护理分级,即特级护理、Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级护理四个级别。护理分级制定背景存在的问题：涵盖内容不充分（病情程度轻重、病人自理程度、需要照顾程度、病人资源等）护理级别不全面“以病人为中心整体护理模式”,仅以病情为依据确定护理级别,显得很不全面，不完善。劳动价值无体现护理照顾的病人，护理服务收费问题大。人力配置不合理没有指导临床疾病护理级别的人力配置依据。该标准与卫生部下发的有关文件的关系--该标准不代替卫生部下发的文件，是在卫生行政规定或法律法规下的技术支撑性技术规定。护理分级与分级护理的区别护理分级：规定重点是病人需要提供护理服务的等级标准。分级护理：重点规定了临床护士根据病人的护理级别，提供相应的护理。护理分级谁来下护理级别的诊断：医生下达/护士下达/共同下达（关键点：综合评估）。关键问题说明美国根据患者病情轻重(分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级)和每项护理操作规程所需时间(经科学测算)经过计算得出每班所需护士数。护士长根据各级护理人员职责、工作能力和患者的要求分配分管护士,有效的保证了分级护理质量的落实。日本根据患者病情轻重程度分为Ａ、Ｂ、Ｃ三个度，根据患者的生活自由度分为１～4级,由3个度4个级依次组合为12个类别，分别为A1～A4，B1～B4C1～C4等。国外护理分级标准2009年卫生部印发《综合医院分级护理指导原则（试行）》根据疾病的轻、重、缓、急和患者自理能力，确定护理级别。2010年卫医政（108）号文件发《医院实施优质护理服务工作标准（试行）》细化了分级护理标准、服务内涵和服务项目。我国护理标准专业发展规范化体系建立与发展2012年，卫生部批准成立护理标准专业委员会。由主任委员、秘书长和委员等共23人组成。任务：负责组织制（修）订护理标准专业框架体系,使我国护理标准上升到国家层面。并且每5年制（修）订护理标准专业。2013年由卫生计生委发布的《护理分级》和《静脉治疗护理技术操作规范》，从2014年5月1日经开始执行。目前《压疮护理》和《疼痛评估》两项标准正在起草中。《护理记录书写规范》已获批。“行业标准”是衡量是非的标尺，成为百姓心里的一杆秤。通过标准的实施，提高医疗服务质量、保障医疗服务安全；涉及技术方面的要求，通过卫生标准规范，建立健全相关的卫生标准体系，以标准的制定，来促进和保证法律法规的全面实施。来源：李斌主任在第七届国家卫生标准委员会成立大会上的讲话举办全国“行标”解读培训全国“行标”解读培训卫计委卫生监督中心副主任高小蔷、医政医管局医疗与护理处主任孟莉出席并讲话全国“行标”解读培训卫生部医院管理所幺莉，中国医学科学院北京协和医院吴欣娟、孙文彦，中国医学科学院肿瘤医院徐波，上海复旦大学附属中山医院徐筱萍，北京护理学院金晓燕分别对本次护理行业标准进行了解读。行业标准行业标准定义：根据《中华人民共和国标准化法》的规定：由我国各主管部、委（局）批准发布，在该部门范围内统一使用的标准，称为行业标准。行业标准管理：由国务院有关行政主管部门提出申请报告，国务院标准化行政主管部门审查确定，并公布该行业的行业标准代号。行标主要分类：行业标准分为强制性标准和推荐性标准。凡涉及保障人体健康、人身、财产安全的标准，以及法律、行政法规规定强制执行的标准是强制性标准，其它标准是推荐性标准。卫生标准分类标准法律属性标准化对象和作用适用范围标准性质国家标准行业标准地方标准企业标准强制性标准推荐性标准标准化指导性技术文件基础标准产品标准方法标准安全标准卫生标准环境标准技术标准管理标准工作标准护理分级标准范围本标准规定了医院住院患者护理分级的方法、依据和实施要求。本标准适用于各级综合医院。其他类别医疗机构可参照执行。一条主线：以病人为中心二个立足点：现有政策规定行业可执行的能力三点注意：如何理解标准内容1.医护合作2.结合实际不等于降低标准3.高于标准，应遵循循证和科学的原则提供以病人为中心的护理合理服务：科学全面决策病人需要提高的护理服务程度。合理收费：病人需要护理服务的程度，体现了护理劳动的价值及护理专业能力的体现。合理配置：护理级别程度——护理工作量——护士人力配置岗位结构合理。下列术语和定义适用于本文件护理分级（nursingclassification）患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力进行评定而确定的护理级别。分级护理（gradingnursing）是根据对病人病情的轻、重、缓、急及病人自理能力的评估，给予不同级别的护理。可分为四级（特级、Ⅰ级、Ⅱ级、III级）。自理能力（aoilityofself-care）在生活中个体照料自己的行为能力。日常生活活动（aclivitiesofdaslviiving;ADL）人们为了维持生存及适应生存环境而每天反复进行的、最基本的、具有共性的活动。Barthel指数（Barthelindex；BI）自理能力评估工具，对患者日常生活活动（ADL）功能状态进行测量，分值取决于对一系列独立行为的测量，总分在O～100之间。术语和定义日常生活能力量表（ActivityofDailyLivingScale，ADL）：由美国的Lawton和Brody制定于1969年。分为躯体生活能力（PADL）和工具性日常生活活动能力（IADL）ADL至今已出现了大量的评定方法。常用的标准化的PADL评定方法有Barthel指数、Katz指数、PULSES、修订的Kenny自理评定等。Barthel指数：是应用较广、研究最多的一种ADL评定方法。也是由美国人DorotherBarthel及FloorenceMahney在1965年共同设计并制订的，是美国康复治疗机构常用的一种ADL评定方法。我国自20世纪80年代后期，在日常生活活动能力评定时，普遍采用这种评定方法。Barthel指数评定简单，可信度、灵敏度较高。研究背景文献研究:ADL（自理能力）和疾病严重程度是影响护理时间的两个重要因素（蔡虻，2007；成翼娟，2003等）ADL（自理能力）越低，所需的护理时间越多，其级别护理越高（邵爱仙，2004）病情越重，所需的护理时间越多，其级别护理越高（潘孟昭，1999）研究背景研究结果：自理能力和病情级别两个变量对评定护理分级有意义病情级别和中、重度功能障碍影响护理分级（p＜0.01），轻度功能障碍与特级护理无影响（p＝0.082）随着病情级别的降低，评定为较低级别的概率将增大，功能障碍越轻（即自理能力越好），评定为较低级别的概率将增大护理分级患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。2009版患者在住院期间，医护人员根据患者病情和/或自理能力进行评定，而确定的护理级别。分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别。2013版自理能力：在生活中个体照料自己的行为能力护理分级—分级方法1.患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。2.根据患者Barthel指数总分,确定自理能力的等级。3.根据病情等级和（或）自理能力等级，确定患者护理分级。4.临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者的护理分级2013版确定患者后，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整护理级别。2009版明确自理能力等级的分级方法具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：1.病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；2.重症监护患者；3.各种复杂或者大手术后的患者；4.严重创伤或大面积烧伤的患者；5.使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；6.实施连续性肾脏替代治疗（CRRT）,并需要严密监护生命体征的患者；7.其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。2009版符合以下情况之一，可确定为特级护理：1.维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；2.病情危重、随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者3.各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者2013版删除四条分级依据—特级护理分级依据—一级护理具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：1.病情趋向稳定的重症患者；2.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；3.生活完全不能自理且病情不稳定的患者；4.生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。2009版2013版符合以下情况之一，可确定为一级护理：1.病情趋向稳定的重症患者；2.病情不稳定或随时可能发生变化的患者；3.手术后或者治疗时期需要严格卧床的病人；4.自理能力重度依赖的患者明确指出自理能力重度依赖具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理:1.病情稳定,仍需卧床的患者；2.生活部分自理的患者。2009版符合以下情况之一，可确定为二级护理：1.病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；2.病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；3.病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。2013版明确指出自理能力中度、轻度依赖分级依据—二级护理分级依据—三级护理具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：1.生活完全自理且病情稳定的患者；2.生活完全自理且处于康复期的患者。2009版病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可确定为三级护理2013版明确指出自理能力轻度、无需依赖自理能力分级分级依据采用Barthel指数评定量表对日常生活活动进行评定，根据Barthel指数总分，确定自理能力等级。自理能力分级评定内容分级对进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯10个项目进行评定，将各项得分相加即为总分。根据总分，将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖四个等级。对患者日常生活活动能力的评定总分范围在0~100分。Barthel指数评估量表评估内容：共10项，进食、洗澡、修饰、穿衣、大/小便控制、用厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯评估时间：入院、病情变化时、手术、出院所需时间：5分钟左右评估方法：直接观察和访谈“Barthel”指数评定量表序号项目完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖1进食1050—2洗澡50——3修饰50——4穿衣1050—5控制大便1050—6控制小便1050—7如厕1050—8床椅转移1510509平地行走15105010上下楼梯1050—Barthel指数总分：100分注：根据患者的实际情况，在每个项目对应的得分上“√”“Barthel”指数等级划分自理能力等级等级划分标准需要照顾程度重度依赖总分≤40分全部需他人照护中度依赖总分41~60分大部分需他人照护轻度依赖总分61~99分少部分需他照护无需依赖总分100分无需他人照护“Barthel”指数评定细则日常生活能力（Barthel指数评定量表）项目完全独立部分协助极大帮助完全依赖床椅转移□15分□10分□5分□0分平地行走□15分□10分□5分□0分控制大便□10分□5分□0分—控制小便□10分□5分□0分—穿衣□10分□5分□0分—进食□10分□5分□0分—如厕□10分□5分□0分—上下楼梯□10分□5分□0分—洗澡□5分□0分——修饰□5分□0分——Barthel：分□无需依赖100分；□轻度依赖99~61分；□中度赖极60~41分；□重度依赖≤40分自理能力分级□无需人照顾□少部分需人照顾□大部分需人照顾□完全需要人照顾意识睁眼反应□自动睁眼（4分）□声音刺激有睁眼反应（3分）□疼痛刺激有睁眼反应（2分）□任何刺激无睁眼反应（1分）运动反应□按指令做动作（6分）□疼痛刺激能定位（5分）□疼痛刺激（□肢体退缩4分□过度屈曲3分