麻醉药品管理的探讨

医疗机构麻醉药品管理的探讨123疼痛治疗现状及措施GPM药剂评分解读麻醉药品在医疗机构的管理探讨内容提要1疼痛治疗现状及措施定义：疼痛是由现实或潜在的组织损伤引起的一种不愉快的感觉和情感体验国际疼痛学会（IASP）•1999：IASP提出“疼痛不仅是一种症状，也是一种疾病”•2000：WHO提出“慢性疼痛是一类疾病”，并将疼痛列为“第5大生命体征”•2007：中国建立“疼痛科”疼痛治疗现状吗啡年医疗消耗量和人均消耗量已经成为国家发展和人民健康水平的重要标志！衡量一个国家患者疼痛控制的好与否，以该国吗啡消耗量及人均消耗量为标准!疼痛治疗现状中国约占世界20%的人口，而年医用吗啡消耗量只占2%中国麻醉药品医疗消耗与美国的差距影响麻醉药品使用的因素•怕麻醉药品“成瘾”•怕药品的不良反应•对疼痛治疗认识不足•怕因管理不严造成流失犯错误因素一，怕成瘾药物依赖性定义：药物与机体相互作用所造成的一种身体及精神状态药物依赖性(drugdependence)身体依赖性(physicaldependence)亦称生理依赖性是反复用药造成的一种机体适应状态停药后出现戒断症状（特点：特征性、反跳性、出现时间与所依赖药物的作用时间相关耐受性（特点：作用强度减弱，作用时间缩短）•主要表现为•可以产生身体依赖性的物质：酒、镇静催眠药、阿片类因素一，怕成瘾精神依赖性(psychicdependence)亦称心理依赖性(psychologicaldependence)为体验药物的特殊精神效应而产生的一种强迫寻药、用药行为和强烈的心理渴求。是造成药物滥用的药理学基础。特点：一旦产生，难以祛除；产生与否与个体精神状态和用药目的相关因素一，怕成瘾癌症疼痛及长期使用阿片类药物镇痛的成瘾性发生率（1）调查12000例使用阿片类药物的患者，发现只有4例产生精神依赖性，占0.033％。说明慢性癌痛患者长期使用阿片类药物镇痛的成瘾性发生率约为3／10000，属于低发生率---PorterJ,JickH,1980（2）24000例使用阿片类药物止痛(无药物滥用史)的患者，发现只有7例成瘾，占0.029％---FriedmanDP,1990因素一，怕成瘾因素一，怕成瘾阿片类药物发生医源性成瘾是非常少见的长期使用阿片类药物也是安全的不能把戒断症状和耐药现象与药物成瘾混为一谈总结麻醉性镇痛药依赖性防范长期使用不突然停药，采用剂量递减方法静脉直接注射使血药浓度突然增高，容易出现欣快感及毒性反应，从而易于导致“成瘾”慢性疼痛治疗，提倡使用缓释制剂，口服给药，按时用药，按阶梯用药等方法因素二，担心阿片类药物的不良反应•药物是双刃剑,疗效是主要目的•阿片类药物的大多数不良反应是可耐受的，如恶心，头晕。连续治疗3~7天后，患者通常可以对上述症状耐受•积极预防阿片类药物的不良反应因素三，对疼痛治疗认识不足•2001年亚太地区疼痛论坛提出“消除疼痛是患者的基本权利”•2002年第10届IASP大会与会专家达成共识–慢性疼痛是一种疾病–长期的疼痛刺激可以促使中枢神经系统发生病理性重构，使疼痛疾病的进展愈加难以控制–慢性疼痛可以严重影响躯体和社会功能，使患者无法参与正常的生活和社交活动因素四，管理过于严格•过于严格制定本单位麻醉药品管理规定•提升麻醉药品处方权门槛（相关法律规定：执业医师经过麻醉药品相关培训合格就取得麻醉药品处方权）•干脆不用我国麻醉药品品种阿片类药物：吗啡针剂和普通、缓控释片剂；吗啡栓剂、口服液；羟考酮针剂和缓释制剂；芬太尼针剂和透皮贴剂；瑞芬太尼针剂、舒芬太尼针剂；哌替啶针剂、片剂；美沙酮片剂；丁丙诺啡针和片剂……..目前国内临床用药日渐与发达国家接轨•控缓释片剂---美施康定、奥施康定、美菲康•镇痛泵技术---吗啡注射液、芬太尼系列、曲马多•透皮控释技术---多瑞吉、若思本•口腔、粘膜等新剂型---丁丙诺啡舌下片、吗啡栓，•吗啡即释片事实：我国药品品种、规格已能充分满足临床需要，但是疼痛控制仍然不理想•如何联合各方面力量来重视癌痛规范化治疗？•如何消除影响疼痛治疗的障碍？•如何普及癌痛知识和提高癌痛诊治研究水平？•如何让更多的患者了解更多的疼痛相关知识？我们需要搭建一个平台……所以创建癌痛规范化治疗示范病房卫生部办公厅文件（2011年3月30日）三年计划及创建范围2GPM药剂评分解读内容提要创建标准解读一、科室基本标准•肿瘤科•疼痛科•其他相关科室二、人员基本标准•三级医院标准•二级医院标准•医师•护士•药师三、科室基本管理标准•建立麻醉药品和精神药品规范化管理制度•建立健全癌痛规范化治疗相关制度•建立健全医护人员培训制度•建立患者宣教制度四、其他要求•医务部门•药剂科•麻醉科三，科室基本管理标准（一）建立麻醉药品和精神药品规范化管理制度按照《中华人民共和国药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》等文件要求，完善麻醉药品和精神药品管理制度，改进工作机制，优化管理流程，保障患者方便、足量、合理使用止痛药物，满足麻醉药品和精神药品临床应用需求。四、其他要求（二）药剂科1.严格遵守《中华人民共和国药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》和《处方管理办法》等法律法规、规章制度，建立完备的麻醉药品和精神药品管理制度和流程。2.能够按照WHO三阶梯止痛原则要求提供必要的药品；提供至少3个品种阿片类止痛药物，以及纳洛酮等阿片类药物中毒解救药物，并能够按照处方调配药品，指导临床合理使用。3.定期对癌痛治疗药物使用情况进行动态分析，为临床合理使用麻醉药品和精神药品提供指导。4.至少有1名临床药师负责癌痛药物用药指导。临床药师有1年以上临床药师工作经验。药剂管理（15分）人员参与（4分）•指定临床药师参与创建活动项目小组，负责癌痛药物用药指导（2分）•评价方法：查阅医院组织机构文件（医务科提供），应明确指定临床药师查阅相关培训记录（医务科或创建科室提供），应有该临床药师授课记录查阅相关会诊记录（医务科提供），应有该临床药师参与记录•检查细则：有药历有会诊记录有培训记录2分有药历有会诊记录1.5分有药历1分以上均无0分人员参与（4分）•定期对癌痛治疗药物使用情况进行动态分析，为临床合理用药提供指导（2分）•评价方法：查阅动态分析报告（临床药师提供），应定期出具动态分析报告内容应包括药物用量及使用合理性监控（报告形式不限）与医护人员会谈确认是否得到临床药师反馈和指导•检查细则：有分析有记录并对临床合理用药提出建议2分有分析有记录1分无分析无记录0分主要通过以下两方面进行动态分析•使用量监控，尤其是“速释吗啡”(5mg)用量----用量多少基本反映“滴定”等执行情况•规范化用药监控-----主要通过调取病历来检查检查方法总结•通过药房系统检索“癌痛药物”监控使用量，并由病历号找到“癌痛患者”•通过电子病历系统追朔到该患者在本院第一次治疗记录，并跟踪该患者后续每次治疗记录•同时阅读医嘱和病历，两者应保持一致•从“疼痛评分”、“滴定”、“加量”、“转换”、“爆发痛处理”等各方面进行规范化判定•病历抽取尽量涵盖各个药物，各个科室•抽取数量灵活而定，针对问题及时“宣教”和“干预”药品配备（3分）•医院按照WHO止痛原则，提供至少3个品种以上的阿片类止痛药物，规格、剂型配套齐全（2分）•评估方法：查阅药库购药记录，门诊药房、病区药房、急诊药房库存记录和发药记录确认阿片类药物品种是否有3种以上（速效吗啡、羟考酮缓释片、芬太尼）确认是否同时有小剂量和大剂量规格确认是否同时有注射液和口服制剂确认购入时间是否符合规定药品配备（3分）•检查细则：3个品种以上且规格剂型结构合理2分3个品种以上但规格剂型结构不够合理1分3个品种以下0分药品配备（3分）•提供纳洛酮等阿片类药物中毒解救药物（1分）•评价方法：查阅药库购药记录，门诊药房、病区药房、急诊药房库存记录，应备有纳洛酮查创建科室抢救车备药，应备有纳洛酮确认购入时间是否符合规定•检查细则：药房及相关科室抢救车均有备用1分药房有但相关科室抢救车无备用0.5分药房及相关科室抢救车均无备用0分处方管理（8分）•为门（急）诊癌痛患者开具麻醉药品、第一类精神药品符合《处方管理办法》有关规定（6分）•评价方法：随机抽取门（急）诊麻醉药品处方20张，根据《处方管理办法》审核，主要包括基本信息、诊断、药物通用名、规格、用法用量、处方量应符合规定模拟麻醉药品处方，看其处方限量，对大剂量处方的操作流程。•检查细则：每张不合格处方扣1分，最多扣除6分处方管理（8分）•能够结合患者的病情，给予适合剂量的止痛药物（2分）•评价方法：随机抽取病区药房麻醉药品处方5张，根据病历号调取电子病历审核药物选择是否符合疼痛评估，剂量是否符合滴定剂量。若是滴定用药，用药否符合滴定规范。是否有联用两种缓控释阿片类药物的不合理处方是否有非术后癌痛处方“杜冷丁”的不合理处方•检查细则：一例不符合扣1分，最多扣2分无首次疼痛评分止痛加量，却无疼痛评分和滴定，用杜冷丁不合理首次用贴剂无滴定疼痛好转，却无评分改口服，无滴定换算该患者用药问题总结•缺少“疼痛评分”•首次用药没有“滴定”•爆发痛选用杜冷丁针•换药无滴定换算3麻醉药品在医疗机构的管理探讨使用《麻醉药品和精神药品管理条例》第三十九条具有麻醉药品和第一类精神药品处方资格的执业医师，根据临床应用指导原则，对确需使用麻醉药品或者第一类精神药品的患者，应当满足其合理用药需求临床应用指导原则阿片类镇痛药无极量限制:晚期癌症长期使用阿片类镇痛药,阿片类镇痛药的耐受程度决定用药剂量，但应注意监控不良反应WHO推荐：使用控（缓）释制剂，可同时使用即释麻醉药品，以缓解病人的剧痛口服给药、按时、按阶梯，剂量个体化癌痛治疗不推荐使用度冷丁–度冷丁的止痛强度仅为吗啡的1/10–代谢产物去甲哌替啶的清除半衰期长，且具有潜在神经毒性及肾毒性作用–主要采用注射途径给药，这种给药途径使药物较快在脑内达到高浓度，比较容易逾越镇痛浓度直达引起欣快感浓度，增加用药上瘾的危险性–用于术后疼痛的治疗，对于慢性疼痛不推荐临床应用指导原则临床应用指导原则（癌痛三阶梯治疗）•原则—如果2种NSAIDs治疗无效，调整治疗方案—如果治疗有效，但由于出现不良反应，可考虑换用其它NSAIDs—注意联合用药对不良反应发生的评估(化疗/抗感染)—注意“天花板效应”•胃肠道、肾毒性或心脏毒性风险高的患者使用NSAIDs需谨慎•NSAIDs治疗的监测：基础血压、肾功能、血常规非甾体抗炎药和对乙酰氨基酚解热镇痛抗炎药与抗风湿药2010版药典对乙酰氨基酚—用法用量•成人常用量:–每次0.3-0.6g，每4小时一次或每日4次，一日量不宜超过2g–退热疗程一般不超过3天•儿童常用量:–口服按体重一次10-15mg/kg(600Mmg)或按体表面积一天1.5g/m2，分次服，每4-6小时一次；12岁以下的小儿每24小时不超过5次量,新生儿一次10mg/kg,每6-8小时一次，如果有黄疸应减量至5mg/kg.–疗程不超过5天备注：1，长期大量用药会导致肝肾功能异常，所以严重肝肾功能不全者禁用2，每日4次，用药不超过3天开具麻醉药品、精神药品使用专用处方处方统一印制“麻、精一”药品处方的印刷用纸为淡红色，处方右上角分别标注“麻”、“精一”•第二类精神药品处方印刷用纸为白色，右上角标注“精二”处方处方开具•门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署《知情同意书》。•病历中应当留存下列材料复印件：–二级以上医院开具的诊断证明；–患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件；–为患者代办人员身份证明文件。－《处方管理法》第21条《麻醉药品和精神药品管理条例》于2005年11月1日实施。为了提高疼痛及相关疾病患者的生存质量，方便患者领用麻醉药品和第一类精神药品(以下简称麻醉和精神药品)，防止药品流失，在首次建立门诊病历前，请您认真阅读以下内容：一