门静脉高压病人的护理

门静脉高压病人的护理Thenursingofportalhypertension曾小兰—byforis主要内容(Thekeyterms)•1.定义•2.解剖生理，病因病理及辅助检查•3.临床表现•4.处理原则•5.护理诊断•6.护理措施•7.健康教育定义•门静脉高压症（portalhypertension)是指门静脉血流受阻，血流淤滞，门静脉系统压力增高，继而引起脾大及脾功能亢进，食管及胃底粘膜曲张及破裂出血，腹水等一系列症状的临床病症。•正常情况下，门静脉压力是1.27-2.35kPa（13-24cmH2o），门静脉高压时压力可升高至2.94-4.90kPa（30-50cmH2o）。解剖生理1.门静脉组成主干是由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成，后者又收集肠系膜下静脉血液，脾静脉血流约占门静脉血流的20％。2.肝脏的双重血供肝动脉和门静脉。以门静脉的血液供应为主，一般占肝总血量的70%-75%。门静脉血含氧量较体循环静脉血高，故门静脉对肝的供氧量几乎和肝动脉相等。解剖生理3.门静脉在解剖上有三个特点（1）门静脉位于两个毛细血管网之间，一段时连接胃肠胰的毛细血管网，另一端时肝小叶内的肝窦。（2）门静脉系统内无静脉瓣膜控制血流方向（3）门静脉与腔静脉之间有四处交通支：a.胃底，食管下端交通支(主要)b.直肠下端，肛管交通支c.前腹壁交通支d.腹膜后交通支病因•我国门静脉高压症病人中90%是•肝硬化引起，亦可见于血管本身病变。•根据门静脉血流受阻的部位可分为•肝内型和肝外型。•门静脉高压形成后，可发生下列病理•变化：•A.脾肿大和脾功能亢进B.交通支开放临床表现1.脾大及脾功能亢进脾大可在左肋缘下可触及，程度不一，大者可达脐下。脾肿大可伴程度不一的脾功能亢进，表现为全血细胞减少，病人有贫血征出血倾向。2.呕血和黑便胃底静脉破裂出血时门静脉高压症病人常见的危及生命的并发症，一次呕血量可达1000-2000ml，出血部位多在食管下三分之一和胃底。临床表现•3.腹水•是肝功能损害的表现，约1/3的病人有腹水。大出血后常引起或加剧腹水的形成腹水病人常伴腹胀，气急，食欲减退。•4.其他•病人常出现食欲减退，恶心，呕吐，此外，病人还可有腹泻，便秘，消瘦，虚弱无力等。•病人多显示营养不良，部分出现黄疸，贫血或者面色灰暗，有肝掌，男性乳腺增生，重者腹部膨隆，腹壁静脉怒张，脾大，下之音、因低蛋白血症有指压性水肿。治疗•1.非手术治疗•a.一般处理：绝对卧床休息，禁食禁水，保暖，吸氧，保持呼吸道通畅，防止呕血误吸引其窒息和吸入性肺炎，并检测生命体征的变化。•b补充血容量：快速补液，输血•c.应用止血剂：如垂体后叶素或去甲肾上腺素•d.三腔二囊管压迫止血•e.大剂量补充维生素B,C•f.硬化栓塞疗法治疗•2.手术治疗•主要包括分流术，断流术，脾切除术，腹腔-静脉转流术和肝移植。•分流术（用手术吻合血管的方法，江门静脉和腔静脉连接起来，使压力较高的门静脉血液直接分流到腔静脉中，以降低门静脉压力，制止出血）仅适合无活动性肝病及肝功能代偿良好者。•断流术（直接阻断食管，胃底交通支的反常血流，又保持了门静脉向肝的血流量）手术损伤较小，为近来所提倡。治疗•脾切除术对晚期血吸虫肝硬化引起的脾肿大和脾功能亢进，行单纯脾切除术效果好。•腹腔-静脉转流术（用具有伙伴的硅胶管将腹腔积液引流到腔静脉内）是处理肝硬化所致顽固性腹腔积液的手段。•肝移植（理想方法）既换了病肝，又使门静脉系统血流动力学恢复到正常。护理问题（术前）1.有出血的危险与食管胃底静脉曲张破裂出血有关。2.体液不足：与上消化道大出血有关。主要表现为血压下降，脉搏增快，四肢冷，面色苍白，甚至发生不可逆性休克而死亡。3.腹水与肝功能损害倒是低蛋白血症，血浆胶体渗透压降低及醛固酮分泌增加有关。4.营养失调：低于机体需要量与腹胀，食欲减退，肝功能损害，蛋白质摄入受限，消化吸收功能障碍有关。5.体液过多（腹腔积液）与低蛋白血症，血浆胶体渗透压降低及醛固酮分泌增加有关。主要表现为腹部膨隆，四肢水肿，尿少等。6.与大量呕血，便血，病情危重有关。7.知识缺乏缺乏上消化道出血的相关知识。8.潜在并发症消化道出血，肝性脑病，感染和静脉栓塞。护理措施（术前）•1.观察出血倾向，预防消化道出血•a.观察病人是否有呕血，黑便现象，及时发现内出血的征象。•b.指导病人休息和活动。长期卧床时胃肠道活动减弱，引起食欲不振，便秘，活动过多油增加肝脏负担，故应科学指导病人的活动计划，一旦出现头晕，心悸和出汗等不适，立即卧床休息。•c.饮食护理。禁烟，酒，少咖啡和浓茶。免渣软食，主义事务的多样化和营养价值，避免进食粗糙，干硬，带骨或多刺，油炸及辛辣食物。食物不宜过热。•d.避免引起腹压高的因素。如剧烈咳嗽，便秘，用力排便等。护理措施（术前）2.消化道出血的护理a.病人应安置在重症监护室或抢救室，应绝对卧床休息，头偏向一侧，防止呕吐误吸，并保持环境安静。b.尽快建立静脉通道，备血，快速补液，输血，补充血容量（宜输新鲜血，因其含氨低，有凝血因子，有利止血和防止肝性脑病）。c.观察病情，给予心电监护，定时测量血压，心率，呼吸，尿量，准确观察和记录（特别是大出血）。d.止血，冰盐水加去甲肾上腺素胃内灌注及静脉输注垂体后叶素等药物。e.三腔二囊管的护理护理措施（术前）•3.休息和活动•术前保证充分休息，必要时卧床休息，可降低肝脏的代谢率，减轻肝脏的负担，增进肝脏的血流量，有助于干细胞的修复，改善肝循环，保护肝功能。活动要适度，避免劳累，因劳累可使肝脏病变加重。•4.加强强营养，保护肝功能•a.根据病情需要，提供适当饮食指导。•b.肝功能尚好者，宜给高蛋白，高热量，高维生素，低脂饮食；肝功能严重受损时，补充支链氨基酸，限制芳香族氨基酸的摄入。护理措施（术前）•c.脂肪吸收不好的病人，应控制补充脂溶性维生素，缺乏维生素的病人，适当补充维生素，如有腹腔积液宜低盐饮食，以免加重水钠潴留。有肝昏迷先兆者，应暂时给予低蛋白饮食。•d.有明显低蛋白血症者，可静脉输入人体白蛋白或血浆等，贫血及凝血功能障碍者克输鲜血，肌注或静脉滴注维生素K。•e.再出血性休克和肝性脑病的情况下，及时纠正休克，给予氧气吸入和包干药物，适当使用肌苷，辅酶A等保肝药物。避免使用巴比妥类，盐酸氯丙嗪等有损肝脏的药物。护理措施（术前）•5.维持水电解质平衡•对腹腔积液和水肿的病人，记录出入量，限制钠的摄入，少吃含钠高的食物，进液量约为1000ml，并且每日测量腹围一次，每周测体重一次。食用利尿剂的病人，严密观察其水，电解质的变化，避免低钾，低钠的变化。•6.预防感染•使用广谱抗生素预防感染的发生。护理措施（术前）•7.减少腹腔积液的形成•a.注意休息，协助病人取半卧位，改善呼吸，若有下肢水肿，可抬高患肢减轻水肿。•b.向病人解释食钠过多的危害，使病人自觉进低盐饮食，减少腹腔积液形成。•c.定时测量腹围，体重，详细记录24小时出入量，以便了解腹腔积液变化情况。•d.遵医嘱补充白蛋白或输全血，血浆等，提高血浆胶体渗透压。护理措施（术前）•e.遵医嘱合理使用利尿剂，利尿期间，严密监测电解质，避免低钠低钾的发生。•f.协助医师行腹腔穿刺排放腹腔积液。注意事项：严格无菌操作，防止继发感染；放液过程中严密观察病情变化；每次放液不超过300ml；大量放液后应卧床休息。•8.心理护理•多给安慰和鼓励，减轻病人焦虑和恐惧心理，稳定情绪，帮助病人树立战胜疾病的信心，使之能积极配合各项治疗和护理。护理措施（术前）•9.预防肝性脑病•减少肠道细菌量，避免胃肠道积血被分解产生氨，诱发肝性脑病。可口服甲硝唑或链霉素等肠道不吸收的抗生素，禁用肥皂水灌肠。•10.分流术前的准备•除上述措施外，术前2-3天口服肠道杀菌剂以减少肠道氨的产生，防止术后肝性脑病。术前1日晚行普通灌肠，避免术后因肠胀气压迫血管吻合口。护理诊断（术后）•1.疼痛与手术创伤有关。主要表现为呻吟，表情痛苦，心率及呼吸加快，血压升高等。•2.清理呼吸道无效与伤口疼痛及留置胃管有关。主要表现为咽喉部不适，咳嗽引起伤口疼痛加剧，自主抑制咳嗽。•3.体温过高与手术热有关。•4.自理缺陷与手术及置管有关。主要表现为生活不能自理。•5.潜在并发症（1）腹腔内出血（2）上消化道大出血（3）肝性脑病（4）肺部，胸腔，腹腔和伤口的感染（5）脾静脉，肠系膜静脉血栓形成（6）肝肾功能的损害•6.知识缺乏与缺乏术后康复知识有关。主要表现为向医务人员反复咨询。•7.睡眠形态紊乱与手术后疼痛有关。主要表现为夜间烦躁，常叹气。•8.焦虑与担心手术预后有关。护理措施（术后）•1.病情观察•a.持续心电监护。监测心率，呼吸，血压变化，观察面色，肢端毛细血管网充盈时间等休克指征，并观察有无胃出血等症状。•b.观察伤口敷料有无渗血，渗液，保持敷料的干燥清洁。•c.保持引流管的通畅，观察并记录引流液的颜色，性质，量，若引流出较多新鲜血液，因考虑是否发生内出血。一般术后2-3日，引流量可减少至每天10ml以下，色清，即可拔管。护理措施（术后）•d.分流术后并认定是测肝功能并检测血氨浓度，观察病人有无轻微的性格异常，定向力减退，嗜睡，谵妄等肝昏迷前驱症状。•e.有腹腔积液者定时测量和记录腹围，并记录24小时出入量。•2.保护肝脏•缺氧可加重肝损害，因此，术后可予吸氧，禁用或少用吗啡，巴比妥类等肝损害的药物。护理措施（术后）•3.遵医嘱给予镇痛剂，并评估病人伤口疼痛的情况，解释疼痛的原因。•4.卧位与活动•脾切除术后病人血压平稳后可取半卧位，分流术后病人48小时内取平卧位或15°低坡卧位，避免过多活动，翻身时动作宜轻柔；手术后不宜过早下床活动，一般需卧床1周，以防血管吻合口破裂出血。•5.指导有效咳嗽，及时清除呼吸道分泌物，防止肺部感染。护理措施（术后）•6.饮食护理术后禁食，在肠蠕动回复拔出胃管后，可给予流质饮食，后逐渐过渡到普食。分流术后病人应限制蛋白质和肉类摄入，蛋白质每日摄入量不能超过30g，避免诱发和加重肝性脑病，忌食粗糙和过热食物，禁烟酒。•7.发热是术后常见反应，一般在38°C，2-3日后恢复正常。脾切除后发热可持续约1-2周，体温不超过38°C，需加以注意，做好解释工作。•8.预防感染。遵医嘱食用有效抗生素，防止感染的发生。护理措施（术后）•9.防止脾切除术后静脉血栓形成。术后2周内定期或必要时隔天复查1次血小板计数。术后血小板常迅速上升，应注意观察有无肠系膜静脉血栓形成的征象，表现为腹痛，腹胀，便血。如血小板计数大于600*10/L，考虑给予抗凝处理，，并注意用药前后凝血时间的变化。•10.减少氨的吸收和形成，严防肝昏迷。应用非肠道吸收扥抗生素。用缓泻剂刺激排泄或生理盐水灌肠，保持排便通畅。•11.加强基础护理，防止并发症。Thanks!!!qq:815732393tel:[phone]