门静脉高压症

第36章门静脉高压症portalhypertension肝胆外科姚军波一、概述：概念：difinition门静脉高压症—门静脉系统血流受阻和（或）血流量增加，导致门静脉及其属支静力压升高。一、概述：分型：classification1、肝内型肝炎后肝硬变2、肝前型门静脉海绵窦样变3、肝后型Budd-Chiari综合征一、概述：分型：classification肝内型90%是肝炎后肝硬变引起的•窦前型：血吸虫•窦型、窦后型：肝炎后，酒精性，胆汁性肝硬变二、解剖概要：肠系膜上静脉脾静脉门静脉脾静脉肠系膜下静脉门静脉组成smvimvpvspvcv二、解剖概要：门静脉主干左、右两支肝窦（毛细血管网）中央静脉肝静脉下腔静脉二、解剖概要：门静脉的特点：1.两端均是毛细血管网；2.没有静脉瓣；3.内含丰富营养物质；4.门静脉与腔静脉之间压力差较大。脾静脉血流占门静脉血流20%二、解剖概要：门静脉系腔静脉系有4个交通支1、胃底、食管下段交通支2、直肠下端、肛管交通支3、前腹壁交通支4、腹膜后交通支①胃底、食管下段交通支②直肠下端、肛管交通支③前腹壁交通支④腹膜后交通支解剖学基础：肝炎后肝硬化(cirrhosis)假小叶压迫肝窦门静脉血流受阻动静脉交通支开放（阻力）（血流）门静脉高压门静脉压力值1kpa=10.2cmH2O正常门静脉压力；1.27-2.35kpa（13-24cmH2O），平均1.76kpa（18cmH2O）左右。门静脉高压时：2.94-4.90kpa（30-50cmH2O）门脉高压2.45kpa（25cmH2O）门静脉高压形成后的病理生理变化•脾肿大、脾功能亢进splenomegaly,hypersplenism•交通支扩张dilatationofcollaterals•腹水ascites门静脉高压形成后的病理生理变化脾肿大、脾功能亢进splenomegaly,hypersplenism•充血性脾肿大—长期脾窦充血致脾内纤维增生和脾髓细胞增生•脾功能亢进—脾肿大引起脾破坏血细胞的功能增加门静脉高压形成后的病理生理变化交通支扩张dilatationofcollaterals•胃底、食管下段交通支—最重要。离腔静脉主干近，压力差最大•易为粗糙食物和返流的胃酸所损伤急性大出血。•痔和痔出血—直肠上下静脉丛扩张食管静脉曲张胃底静脉曲张食管静脉曲张门静脉高压形成后的病理生理变化腹水ascites•门静脉系毛细血管床滤过压增加•肝内淋巴回流不畅有关•血浆胶体渗透压降低•醛固酮和抗利尿激素破坏减少腹水ascites门静脉高压症的临床表现1.脾肿大、脾功能亢进splenomegaly,hypersplenism2.呕血（或黑便）hematemesis(melena)3.腹水ascites门静脉高压症的临床表现1.脾肿大、脾功能亢进•巨型脾肿大多见于血吸虫肝硬变。•脾肿大均伴有不同程度的脾功能亢进•白细胞降至3×109/L以下•血小板减至（70-80）109/L以下。门静脉高压症的临床表现2.呕血（或黑便）•呕血（或黑便）—曲张食道、胃底静脉一旦破裂，可发生急性大出血。•出血不易自止，与肝功能损害凝血功能障碍及脾亢所致的血小板减少有关。•大出血引起肝缺血，加重肝功损害，容易导致肝昏迷。食管静脉曲张破裂出血门静脉高压症的临床表现3.腹水•腹水是肝功损害的表现。•大出血引起缺血，加重肝功损害，常引起或加剧腹水的形成。门静脉高压症的诊断病史+三个临床表现肝炎或血吸虫脾肿大、脾功能亢进呕血（或黑便）腹水门静脉高压症的诊断•实验室检查：血细胞减少，以白细胞、血小板减少为明显。•肝功能损害：白蛋白降低而球蛋白升高，白/球比倒置。转氨酶和胆红素升高，凝血酶原时间延长。门静脉高压症的诊断食道吞钡bariumswallow•钡剂充盈时食道呈虫蛀样改变；•排空时，呈蚯蚓状或串珠样改变。门静脉高压症的诊断•内镜Endoscopy静脉曲张varicesofesophagus静脉曲张出血varicealbleeding•B超:肝硬变、脾肿大、腹水。•CT:价值同B超。门静脉高压症的治疗内科治疗——基本的治疗1.治疗肝炎2.治疗肝硬化外科治疗什么？1.预防食管下段静脉曲张破裂出血2.治疗脾功能亢进门静脉高压症的治疗表1Child肝功能分级（1964）ABC血清胆红素（umol/L）34.234.2-51.351.3血浆清蛋白（g/L）3530-3530腹水无易控制难控制肝性脑病无轻重、昏迷营养状态优良差、消耗性门静脉高压症的治疗表2国内门静脉高压症肝功能分级标准（1983）检查项目ⅠⅡⅢ血清胆红素（mg/dl）1.21.2-2.02.0血浆清蛋白（g/L）≥3530-34≤30凝血酶原时间延长（S）1-34-66SGPT金氏单位100100-200200赖氏单位4040-8080腹水无少量易控制多不易控制精神神经异常无无有门静脉高压症的治疗断流手术分流手术断流手术--贲门周围血管离断术，离断门-奇静脉之间的反常血流。包括：（1）冠状静脉：胃支、食管支、高位食管支、异位高位食管支。。（2）胃短静脉（3）胃后静脉（4）左膈下静脉手术治疗（1）贲门周围血管局部解剖示意图（2）贲门周围血管离断术示意图门静脉高压症的治疗断流手术：关键—离断的彻底性优点—维持门静脉血的向肝灌注；—肝性脑病发生率低；—损伤相对小；—手术较简便，易于推广。缺点—术后再出血率略高于分流手术门静脉高压症的治疗分流手术—血管吻合，压力高的门静脉系血液直接分流到腔静脉。方式—门腔静脉分流术—肠系膜上静脉与下腔静脉侧侧分流术—肠系膜上静脉与下腔静脉“桥式”分流术—脾肾静脉端侧分流术—脾腔分流术—远端脾肾静脉分流术（1）脾-肾静脉分流术（2）门-腔静脉分流术（3）门腔静脉端侧分流术（4）脾腔静脉分流术（5）肠系膜上、下腔静脉分流术（6）肠系膜上、下腔静脉“桥式”分流术门静脉高压症的治疗分流手术：关键—吻合口通畅、大小。优点—减压效果好；—术后再出血率略低于分流手术。缺点—不能维持门静脉血的向肝灌注；—肝性脑病发生率高；—损伤相对大，手术较复杂；—吻合口血栓形成，分流失败。门静脉高压症的治疗TIPPS，transjugularintrahepaticportosystemicshunt经颈内静脉肝内门体分流术是采用介入放射方法，经颈内静脉插入穿刺导管，通过肝右静脉，在肝实质内穿刺门静脉右支或左支，建立门体分流后，放置6cm左右长的可扩张性血管内支撑，防止肝组织的回缩，以保持肝内门体分流通畅；分流口径一般达8-10mm。门静脉高压症的治疗上消化道大出血的治疗：（1）补充血容量，纠正休克；（2）使用止血药物；（3）三腔管压迫止血；（4）纤维内镜注射硬化剂门静脉高压症的治疗上消化道大出血的治疗：三腔二囊管压迫止血的应用构成：①圆形气囊—胃底，充气量为150-200ml；②椭圆形气囊—食管下段，100-150ml；③胃腔。三腔二囊管门静脉高压症的治疗上消化道大出血的治疗：三腔二囊管压迫止血的应用--注意事项：①病人应侧卧或头部侧转：②三腔管一般放置24h：③加强护理，吸痰、防气囊上滑；④时间不宜持续超过3-5日；每隔12h应将气囊放空10-20min；如有出血即再充气压迫；⑤三腔管胃管内抽吸胃内积血。门静脉高压症的治疗上消化道大出血的治疗：内镜治疗：（1）注射硬化剂：（2）曲张静脉套扎；门静脉高压症的治疗门静脉高压症合并脾功能亢进的治疗（1）脾切除术是治疗门静脉高压症合并脾肿大和脾功能亢进的有效方法，（2）若伴有明显的食管静脉曲张，则应考虑在切脾的同时行贲门周围血管离断术的联合手术。门静脉高压症的治疗门静脉高压症合并腹水的治疗腹腔-静脉转流术—用于治疗顽固性腹水。一种微型转流“装置”—单向硅胶薄膜导水阀，一端以多孔硅胶引水管通入腹腔，另一端以硅胶导水管，经胸壁皮下隧道，引向右颈部插入颈内静脉，而达上腔静脉。利用胸腹腔内压差，腹压使腹水随呼吸有节律地流入上腔静脉。腹腔静脉转流术门静脉高压症的治疗肝移植技术的应用肝移植是治疗各种类型肝硬化引起的门静脉高压症最为有效，也是最根本的方法。﹡手术技术已日臻成熟﹡术后需要进行免疫抑制治疗﹡移植肝肝炎病毒的再感染﹡抗肝炎病毒药物：拉米呋定（lamivudine）乙肝免疫球蛋白（HBIG）Summary1.Portalsystemsystemiccirculation4collaterals1、gastroesophagealcollaterals2、hemorroidscollaterals3、paraumbilicalcollaterals4、retroperitonealcollaterals①胃底、食管下段交通支②直肠下端、肛管交通支③前腹壁交通支④腹膜后交通支Summary2.Changesofpathophysiology•splenomegaly,hypersplenism•dilatationofcollaterals•ascitesSummary3.clinicalpresentation1.splenomegaly,hypersplenism2.hematemesis(melena)3.ascitesSummary4.Diagnosishistory+3clinicalfeaturesvirushepatitisorsplenomegaly,hypersplenismschistosomiasishematemesis(melena)ascitesSummary5.treatment•Portal-azygosligation•Shunt,portal-cava•Livertransplantation复习思考题？1.正常门静脉压是多少？2.Child分级及国内的肝功能分级标准？3.门脉高压症外科治疗方法选择的理论基础是什么？Thankyou!