门静脉高压症病人的护理

门静脉高压症病人的护理Portalhypertension外二科查梅问题一：什么是门静脉高压症？问题二：门脉高压后发生什么样的病理生理改变？问题三：门脉高压的临床表现是什么？问题四：门脉高压的治疗原则是什么？问题五：门脉高压病人有哪些护理措施？解剖与生理概要•正常门静脉压约1.27---2.35kPa(13---24cmH2O)之间，平均1.76kPa(18cmH2O)左右；肝静脉压0.49---0.88kPa(5---9cmH2O)。•门静脉主干是由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成，后者收集肠系膜下静脉的血液。•肝脏是人体唯一享受双重血液供应的器官。正常肝血流量1500ml/min，约是心输出量的20%---25%。它的双重血液供应，这是与腹腔内其他器官不同的。肝动脉是来自心脏的动脉血，主要供给氧气，门静脉收集消化道的静脉血主要供给营养。门静脉特点位于两个毛细血管网之间，一端是胃、肠、脾、胰的毛细血管网，另一端是肝小叶内的肝窦（肝的毛细血管网）。与腔静脉系之间有四个交通支，即胃底、食管下段交通支；直肠下端、肛管交通支；前腹壁交通支和腹膜后交通支。无瓣膜，其压力通过流入的血量和流出阻力形成并维持。门静脉和肝动脉之间关系密切，当门静脉血流增加，肝动脉血流就减少；如门静脉血流减少，肝动脉血流即增加。贲门周围血管解剖•冠状静脉：包括胃支、食管支及高位食管支，“异位”高位食管支。•胃短静脉：•胃后静脉：•左膈下静脉；胃底、食道下段交通支：门静脉血流经胃冠状静脉、胃短静脉，通过食管胃底静脉与奇静脉、半奇静脉的分支吻合，流入上腔静脉；直肠下端、肛门交通支：直肠静脉与下腔静脉相通；前腹壁交通支：脐旁静脉、腹上深静脉、腹下深静脉与上下腔静脉相通；腹膜后交通支：腹膜后静脉丛和下腔静脉相通。门脉高压症四个重要的交通支图1胃底、食管下段交通支直肠下段、肛管交通支前腹壁交通支腹膜后交通支定义与分类•门静脉压力超过24cmH2O或2.35kPa时称门静脉高压症（portalhypertension=PH);•临床表现为脾肿大、脾功能亢进，进而发生食管胃底静脉曲张、呕血和黑便，以及腹水等症状；•门静脉血流阻力增加是门静脉高压症的始动因素，按阻力增加的部位，将门静脉高压症分为肝前、肝内和肝后三型。肝内型：（窦前、窦后、窦型）肝炎后肝硬化引起肝窦前，窦后阻塞我国90%门脉高压属于肝炎后肝硬化肝前型：门静脉主干或主要属支、窦后肝静脉或下腔静脉阻塞(畸形、血栓等)肝后型：Budd-Chiari综合症、心衰、心包炎脾淤血→纤维组织增生、脾髓组织再生→破坏血细胞的功能增加→充血性脾大、脾亢。1.脾大、脾亢门静脉高压后病理变化2.交通支扩张⑴胃底、食管下段交通支扩张静脉曲张，表面黏膜变薄，易为胃酸食物损伤，尤其在咳嗽、呕吐、负重，腹内压力突然升高时，可使门脉压剧增，血管破裂大出血!⑵直肠下段、肛管交通支扩张直肠上、下静脉丛扩张，引起继发性痔和痔出血。⑶前腹壁交通支扩张引起腹壁静脉曲张⑷腹膜后交通支扩张腹膜后小静脉曲张充血3.腹水⑴门脉压增高，血管滤过压高，漏出性腹水⑵血管滤过压高、肝内淋巴液生成增加，回流不畅，大量淋巴液从肝表面漏入腹腔→造成腹水。⑶肝功能障碍，蛋白合成减少，血浆胶体渗透压降低，造成腹水。⑷肝功能障碍，对醛固酮和抗利尿激素的灭活能力减弱，肾小管对水钠的重吸收增加，造成腹水。脾大、脾亢左肋下可摸到肿大的脾脏，巨大的脾脏可以到达左髂窝。脾亢表现为三少：WBC3×109/LRBC2.5×1010/L或Hb70g/L血小板（70~80）×109/L呕血、便血（易致休克和肝昏迷）食管胃底静脉曲张破裂是门静脉高压病人常见危急的并发症，出血难以自止，容易发生严重休克，甚至肝衰竭而死亡腹水是肝功能失代偿的表现。大出血加重肝功能的损害，腹水加重。其他（黄疸、蜘蛛痣、肝掌、腹壁Ｖ怒张、内痔）临床表现Child肝功能分级ABC血清胆红素（umol/L)小于34.234.2--51.3大于51.3血浆清蛋白(g/L)大于3530--35小于30腹水无易控制难控制肝性脑病无轻重、昏迷营养状态优良差、消耗性相关检查⑴血象三少：WBC、RBC、血小板减少。⑵肝功能：蛋白代谢异常，清蛋白降低，球蛋白升高，A/G倒置。凝血酶原时间延长，黄疸指数升高。⑶食管吞钡：食管静脉曲张。⑷B超：肝硬化，脾大，腹水。⑸胃镜检查：可以见到食管胃底曲张的静脉和出血的部位。外科治疗目的：预防和控制急性食管-胃底静脉曲张破裂引起的大出血；消除脾大和脾功能亢进；治疗顽固性腹水。肝硬化病人40%食管胃底静脉曲张其中50%~60%可并发大出血说明有静脉曲张也不一定发生大出血手术可加重肝功损害导置肝功能衰竭因此有静脉曲张但没有出血的病人不宜作预防性手术决定治疗方案的依据门脉高压的病因门脉系统可利用情况医生技能及经验外科治疗的目的－－止血！对食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗非手术治疗1.输血、补液，维持血容量2.药物降低门脉压力⑴垂体加压素20U＋5%葡萄糖200ml静脉滴注，20~30分钟内滴完，4小时后可以重复使用据文献及教科书记载,有明显黄疸、腹水、肝功能严重受损的病人发生大出血时，手术死亡率高达60%~70%，应尽量非手术治疗。⑵奥曲肽选择性降低门脉血流，抑制消化液分泌，有效率80%，主要用于内分泌素瘤及急性胰腺炎和门脉高压出血的治疗。⑶施他宁选择性降低门脉血流，用于门脉高压大出血，有效率80%三腔二囊管止血胃囊150~200ml食管囊100~150ml利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段的曲张静脉，达到止血目的，是一种简单而有效的止血方法。常为临时性措施。插管方法：⑴向气囊内注气了解充气量、有无漏气⑵涂上石蜡油，经鼻孔插入三腔二囊管⑶先向胃囊注入气体150~200ml,夹管，拉出管子到不能拉动⑷再向食道囊注气100~150ml，夹管⑸标明三个腔道的名称和注气的时(1)向气囊内注气了解充气量、有无漏气(2)涂上石蜡油，经鼻孔插入三腔二囊管(3)先向胃囊注入气体150~200ml,夹管，拉出管子到不能拉动(4)再向食道囊注气100~150ml，夹管(5)标明三个腔道的名称和注气量(6)用1000~2000ml生理盐水洗胃，直到抽出胃液澄清，证明有效(7)用滑车装置，在管的末端悬挂0.5kg重物、牵拉压迫胃底三腔二囊管牵拉压迫胃底三腔二囊管注意事项⑴病人头转侧，吐出全部唾液，以防误吞⑵严密观察，防止食道囊滑出，堵塞气管⑶放管不宜超过五天，每12小时放气10~20分钟，以防黏膜坏死⑷出血停止后，停留管子24小时才拔管⑸拔管时先抽空食管囊，后抽空胃囊，最后拔管三腔管的缺点•使80%食管胃底曲张静脉出血得到控制，约一半的病人排空气囊后立即再出血；•即使技术熟练的医师使用气囊压迫装置，其并发症的发生率有10%~20%，并发症有吸入性肺炎、食管破裂、窒息。内镜治疗⑴注入硬化剂注入曲张的血管内或黏膜下，近期疗效不错，但是容易引起黏膜坏死再出血。⑵曲张血管套扎术可以取得立竿见影的疗效，但是容易引起黏膜坏死再出血。经颈内静脉肝内门体分流术(transjugularintrahepaticportosystemicshunt)分流口径：8～10mm•适应症：适应于食管胃底曲张静脉破裂出血经药物和硬化剂治疗无效，肝功能失代偿、不宜行急症门体分流手术的病人。治疗－TIPPS急诊手术适应证•非手术治疗治疗（包括内窥镜硬化剂治疗或套扎术）无效，曲张静脉持续出血；•长期硬化剂治疗无效；•胃底静脉曲张或门静脉高压性胃病出血，且急诊药物治疗无效；•非手术治疗48小时未控制急性出血即认为治疗无效；手术治疗(1)分流手术：门静脉系和腔静脉系吻合连通，压力较高的门静脉系血液直接分流到腔静脉系统。手术治疗(1)分流手术：①脾肾静脉分流术②门腔静脉分流术③脾腔静脉分流术④肠系膜上、下腔静脉分流术手术治疗(1)分流手术：①门腔静脉分流术手术治疗(1)分流手术：①脾肾静脉分流术手术治疗(1)分流手术：②脾腔静脉分流术手术治疗(1)分流手术：③肠系膜上、下腔静脉分流术手术治疗(1)分流手术：④H型间置门腔分流术手术治疗(2)断流手术：贲门周围血管离断术离断血管范围：①冠状静脉：胃支、食管支以及高位食管支；②胃短静脉；③胃后静脉；④左膈下静脉。手术治疗(2)断流手术：阻断门奇静脉间的反常血流手术方法评价和选择•分流术：降压效果确切，但分流门脉血流，减少了肝的灌注量，肝性脑病发生率高。•断流术：彻底离断贲门周围血管，确切制曲张静脉破裂出血，门静脉压更形增高,保证了肝门静脉血流增加。损伤小，手术较简便,外科治疗－脾脏切除术适应证：严重脾肿大、脾功能亢进外科治疗－腹腔-静脉转流术适应证：肝硬化、顽固性腹水外科治疗－肝脏移植术适应证：终末期肝脏疾病ChildB或C级)护理评估---术前评估•详细询问病人健康史，主要包括慢性肝炎、肝硬化、血吸虫病史及长期大量饮酒史；•身体状况：腹围大小，有无腹水、下肢水肿；有无肝、脾大和移动性浊音等；有无生命体征的变化和肝性脑病的征象；有无黄疸、肝掌、蜘蛛痣及皮下出血点；有无呕血或黑便，及呕吐物或排泄物的量、色泽；辅助检查包括血常规、肝功能和影像学检查等结果。•心理和社会支持状况：病人对突然大量出血是否感到紧张、恐惧；病人有否因长时间、反复发病，工作和生活受到影响而感到焦虑不安和悲观失望；家庭成员能否提供足够的心理和经济支持；病人及家属对门静脉高压症的治疗、预防再出血的知识的了解程度。护理评估---术后评估•手术情况：麻醉、手术方式，术中出血、输液、输血情况；•生命体征：包括神志、脉搏、血压和呼吸的变化，有无出血和肝性脑病的征象；•体液平衡情况：24小时输入液量与胃肠减压引流液、腹腔引流液和尿量是否平衡；•胃肠减压管、腹腔引流管是否通畅，引流液的颜色、性状和量有何变化；护理诊断/护理问题•恐惧：与突然大量呕血、便血有关；•组织灌流量不足：与食管胃底曲张静脉破裂出血有关；•体液过多：与肝功能损害致低蛋白血症、血浆胶体渗透压降低及醛固酮分泌增加有关；•潜在的危险性伤害：与留置三腔管有关；•潜在并发症：上消化道大出血、术后出血、肝性脑病、静脉血栓形成与多器官功能不全；•知识缺乏：关于疾病、康复、预防再出血方面的知识；•营养失调：低于机体需要量与肝功能损害、营养素摄入不足、消化吸收障碍有关；预期目标•病人未出现出血、肝性脑病、静脉血栓等的并发症；•病人的体液不足得到改善；•病人的腹水减少，体液平衡能得到维持；•病人肝功能和营养状况得到改善；•病人能正确描述预防再出血的有关知识；护理措施•心理护理•预防上消化道出血•减少腹水形成或积聚•改善营养状况，保护肝脏•急性出血期的护理•分流术前准备•术后护理预防再出血•休息与活动：合理休息与适当活动，避免过于劳累，如出现头晕、心慌和出汗等不适，立即卧床休息。•饮食：禁烟酒、少喝咖啡和浓茶；避免进食粗糙、干硬、带骨、渣或鱼刺、油炸及辛辣食物；饮食不宜过热，以免损伤食管粘膜而诱发上消化道出血。•避免引起腹压升高的因素：剧烈咳嗽、喷嚏、便秘、用力排便等。减少腹水形成或积聚•注意休息：尽量平卧，以增加肝、肾血流灌注；若有下肢水肿，可抬高患肢减轻水肿。•限制液体和钠的摄入：每日钠摄入量限制在500~800mg（氯化钠1.2~2.0g）内，进液量约为1000ml；少食含钠高的食物，如咸肉、酱菜、酱油、罐头和含钠味精等。•测量腹围和体重：每天测腹围一次，每周测体重一次；标记腹围测量部位。•按医嘱使用利尿剂：如氨苯喋啶同时记录每日出入液量，并观察有无低钾、低钠血症。改善营养状况，保护肝脏•加强营养调理：肝功能尚好者，宜给高蛋白、高热量、高维生素、低脂饮食；肝功能严重受损者，补充支链氨基酸，限制芳香族氨基酸的摄入。•纠正贫血、改善凝血功能：贫血严重或凝血机能障碍者可输注新鲜血和肌肉注射维生素K，改善凝血功能；血浆白蛋白底下者，可静脉输入人体白蛋白等。•保护肝脏：给予肌苷、乙酰辅酶A等保护肝药物，避免使用红霉素、巴比妥类、盐酸氯丙嗪等有损肝脏的药物。急性出血期的护理•绝对卧床休息、心理护