2病毒性心肌炎1

病毒性心肌炎诊断及治疗湘雅二医院谭茗月前言病毒性心肌炎(viralmyocarditis,VMC)确定已30余年,为临床常见病,多发病。心肌炎是指心肌局限性或弥漫性的急性或慢性炎症病变。成人VMC目前国内外无统一的诊断标准及治疗措施,临床表现多样化,无特异性症状体征,病毒难以找到,确诊困难,近年来发病率逐年增多。VMC不但能引起急性心功能不全,而且有可能慢性演变成扩张性心肌病。前言感染性非感染性病毒性心肌炎细菌、病毒、螺旋体原虫等感染理化因素或药物分类及病因一、引起病毒性心肌炎的常见病毒已知目前能引起心肌炎的病毒有30余种。最常见的病毒有柯萨奇B组2-5型和A组9型病毒占33-40%,小儿更为明显,占43.6%其次是艾柯病毒1、3、5-9、11-14、16、17、19-22、25、29、31、33型,占10.9%及腺病毒,占21.2%还有流感病毒、脑、心肌炎病毒、风疹病毒、脊髓灰质炎病毒、腮腺炎病毒、疱疹病毒、麻疹病毒、副流感病毒、登革病毒、肝炎病毒、黄热病病毒、狂犬病病毒、天花病毒等。引起病毒性心肌炎的常见病毒患者感染病毒后,不是100%均发病,如遇合适的条件因子,则心肌炎易发病。主要的条件因子有:细菌感染、发热、剧烈运动或过度劳累、精神创伤、缺氧、受冷、过热、长期受放射线、辐射、营养不良、分娩或外科手术等均可激发病毒性心肌炎。发病机制病毒直接作用脂质过氧化物学说细胞介导免疫机制二三、病毒性心肌炎临床症状及体征病毒性心肌炎症状轻重不一轻者可无症状或呈亚临床发病,重者发生心脏扩大、心力衰竭、猝死、心动过速、房室传导阻滞及心包炎。成人病毒性心肌炎多较新生儿及儿童轻，急性期死亡率低，大部分患者预后良好。爆发型与重型患者，少数可于急性期后转为持续。病毒性心肌炎临床谱包括局灶性或弥漫性,病情轻重和感染病毒的量及个体差异有关,感染后临床表现和预后不尽相同。病毒性心肌炎临床症状及体征---轻型或一过性心肌受累型此型患者常有上呼吸道感染,因发烧就医时发现或1-3周因胸闷、胸痛、乏力就诊,心电图有心动过速,ST-T改变伴各种早搏,或不同程度的房室传导阻滞,呈一过性或几天恢复正常。心尖部第一心音减弱,无心脏扩大,心衰或阿斯综合征,超声心动图、X线胸片均正常。经卧床休息及适当治疗1-3个月后可完全恢复,不留后遗症。病毒性心肌炎临床症状及体征---亚临床型感染后一般无自觉症状,体检作心电图发现轻度ST-T改变或伴心律不齐,房性或室性期前收缩,1-2个月这些改变自行好转。一旦患者再次感冒时以上症状又可出现。病毒性心肌炎临床症状及体征---猝死型此型少见，但在儿童、青年猝死病例占重要地位。1993年10月在沈阳某医院发生的15名新生儿死亡,为可萨奇病毒感染所致。有的青年患者全身感染的症状不明显,常在活动或正常活动时突然发生猝死,猝死后尸检证实为急性病毒性心肌炎。死亡推测可能与严重的房室传导阻滞或窦房结停跳或心肌大面积坏死、心腔急性扩张、血压下降、心肌缺血、心室纤颤所致。病毒性心肌炎临床症状及体征---隐匿进行型此型在病毒感染后心肌炎的表现常为一过性或时间很短,以后无心肌炎的症状和体征,未经治疗,数年后出现心脏扩大,心力衰竭,表现为扩张性心肌病,近年来由于心内膜活检的发展及同位素标记心肌显像,有1/3的扩张性心肌病患者是病毒性心肌炎发展而来的,这和前面讲的病毒感染后细胞介导,心肌免疫性损伤有关。病毒性心肌炎临床症状及体征---心脏扩大、心力衰竭型有明确的病毒感染史,多数患者有发烧、乏力、恶心呕吐、呼吸困难,严重者可有肺间质水肿、窦性心动过速、奔马律或室性心动过速,约半数以上患者未坚持治疗,时轻时重,迁延不愈,经数月或数年后,病情进行性加重,心脏扩大,心力衰竭或死亡,也称扩张性心肌病临床综合征如果出现全身感染的症状,临床主要表现为ARDS,病情危重,可出现紫绀、低氧血症,需人工辅助呼吸,抢救不及时可死亡。病毒性心肌炎临床症状及体征---房室传导阻滞型病毒感染后1-2周内出现胸痛、气短，突然晕厥或晕倒。心率增快或减慢，心律不齐或出现房性、室性奔马律。心电图ST-T改变、T波倒置,房性或室性心动过速。病程中窦性起博正常,但可见房室传导阻滞最长达1.5-2秒,用阿托品、654-2、异丙肾腺素等治疗可有好转,但有时不能控制,并可发生阿-斯综合征。对此种患者可安装临时起搏器，一般在3-4周可恢复或余有Ⅰ度房室传导阻滞或完全性束枝传导阻滞(见病例2)。四、诊断标准1、病史与体征在上呼吸道感染、腹泻等病毒感染后3周内出现心脏表现,如出现不能用一般原因解释的感染后重度乏力、胸闷、头昏(心排血量降低所致)、心尖第一心音明显减弱、舒张期奔马律、心包摩擦音、心脏扩大、充血性心力衰竭或阿斯综合征等。Diagnosis2.上述感染后3周内新出现下列心律失常或心电图改变1.窦性心动过速、房室传导阻滞、窦房阻滞或束支阻滞。2.多源、成对室性早搏,自主性房性或交界性心动过速,阵发或非阵发性室性心动过速,心房或心室扑动或颤动。3.二个以上导联ＳＴ段呈水平型或下斜型下移≥0.01ｍＶ或ＳＴ段异常抬高或出现异常Ｑ波。Diagnosis3、心肌损伤的参考指标病程中血清心肌肌钙蛋白Ｉ或肌钙蛋白Ｔ(强调定量测定)、ＣＫ-ＭＢ明显增高。超声心动图示心腔扩大或室壁活动异常和(或)核素心功能检查证实左室收缩或舒张功能减弱。Diagnosis4、病原学依据1.在急性期从心内膜、心肌、心包或心包穿刺液中检测出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原。2.病毒抗体:第二份血清中同型病毒抗体(如柯萨奇Ｂ组病毒中和抗体或流行性感冒病毒血凝抑制抗体等)滴度较第一份血清升高4倍(2份血清应相隔2周以上)或一次抗体效价≥640者为阳性,320者为可疑阳性(如以1∶32为基础者则宜以≥256为阳性,128为可疑阳性,根据不同实验室标准作决定)。3.病毒特异性ＩｇＭ以≥1∶320者为阳性(按各实验室诊断标准,需在严格质控条件下)。如同时有血中肠道病毒核酸阳性者更支持有近期病毒感染。Diagnosis对同时具有上述一、二(1.2.3.中任何一项)、三中任何二项,在排除其他原因心肌疾病后,临床上可诊断急性病毒性心肌炎。如同时具有四中1项者,可从病原学上确诊急性病毒性心肌炎;如仅具有四中2.3项者,在病原学上只能拟诊为急性病毒性心肌炎。Diagnosis如患者有阿斯综合征发作、充血性心力衰竭伴或不伴心肌梗塞样心电图改变、心源性休克、急性肾功能衰竭、持续性室性心动过速伴低血压或心肌心包炎等一项或多项表现,可诊断为重症病毒性心肌炎。如仅在病毒感染后3周内出现少数早搏或轻度Ｔ波改变,不宜轻易诊断为急性病毒性心肌炎。Diagnosis对难以明确诊断者,可进行长期随访,有条件时可做心内膜心肌活检进行病毒基因检测及病理学检查。在考虑病毒性心肌炎诊断时,应除外β受体功能亢进、甲状腺功能亢进症、二尖瓣脱垂综合征及影响心肌的其他疾患,如风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、冠心病、结缔组织病、代谢性疾病以及克山病(克山病地区)等。Diagnosis五、治疗钙离子拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂抗病毒治疗对心肌的治疗休息病毒性心肌炎治疗1.休息：以充分休息、对症治疗为主。现证明多种免疫调解剂治疗有效，如胸腺素、干扰素等。treatment病毒性心肌炎治疗2.对心肌的治疗正常心肌产生许多活性氧自由基及许多酶,能及时将氧自由基清除掉,使心肌细胞免受损害。心肌炎时,自由基产生增多,有些酶活性下降,导致心肌细胞严重受损,再加上病毒在细胞内破坏心肌,产生心肌细胞溶解和坏死。因此,在心肌炎的急性期可采用自由基清除剂,维生素C(Vitc)、辅酶Q10、VitE等治疗。treatment病毒性心肌炎治疗—对心肌的治疗(1)急性期静脉推或快点VitC，一般用量150-200mg/kg/d,可加10%GS50-100ml快静点或直接静脉推入,每日一次,四周为一疗程。对心源性休克100-200mg/kg/次,静脉推,血压升的不理想0.5-2小时再推一次,血压平稳后6-8小时一次,24小时用4-6次。动物实验发现小鼠受柯萨奇病毒感染后,每日腹腔注射大量维生素C,可减少或推迟心肌炎发病及减轻心肌损伤,降低死亡率。treatment病毒性心肌炎治疗—对心肌的治疗(2)对症治疗①心力衰竭者予以ACEI类药物、-受体阻滞剂及利尿剂，如患者心衰症状不缓解，可加用小剂量强心剂，如0.125mg地高辛，不用洋地黄。②心律失常者按心律失常类型选用药物。③休克者抗休克治疗。treatment病毒性心肌炎治疗—对心肌的治疗④抗菌素应用,细菌感染是病毒性心肌炎的条件因子,链球菌包膜具有和心肌细胞共同的抗原。为预防细菌感染引起心肌免疫反应,在治疗开始时清除链球菌感染灶或带菌状态,常规用青霉素治疗,静脉点滴,320万u/次,2-3次/日。对青霉素过敏者,用大环内脂类或根据咽培养选用有效抗菌素。⑤对心动过速者常选用β阻滞剂或用钙桔抗剂。treatment病毒性心肌炎治疗—对心肌的治疗⑥中药治疗：常用的急性期静脉点滴有黄芪40mg,每日一次，2周为一疗程。二周后黄芪15g、苦参6g煎服，每日二次，连服3-6个月。牛磺酸2gtid,能气朗20mgtid，丹参、生脉饮,可增加机体抵抗力。并起到干扰素的作用,降低死亡率。treatment病毒性心肌炎治疗—对心肌的治疗(3)激素治疗：病毒性心肌炎是否用激素治疗一直有争论。地塞米松对离体心肌细胞病毒感染早期有改善电活动、减轻细胞病变以及减少钙离子内流等心肌保护作用，现只用于重症心肌炎早期。常用强的松10mg/次,每日三次,地塞米松10mg/日或氢化考地松100-200mg/日加5%GS静点,短时间用,以后逐渐减量。treatment病毒性心肌炎治疗3.抗病毒治疗国外动物实验表明,在疾病早期,尤其是在感染期和感染4天内,开始使用利巴伟林可有效的抑制病毒复制,减轻心肌损伤,提高生存率,后期无效。国内已用于临床有口服片剂,每次一片,每日三次,肌注或静注一般用量10-15mg/kg/d,分二次给药。treatment病毒性心肌炎治疗4.血管紧张素转换酶抑制剂:ACEI类药物是改善心肌重塑的神经内分泌拮抗剂。动物实验卡托普利对病毒性心肌炎的治疗是有效的。人体应用还需进一步观察。treatment病毒性心肌炎治疗5.钙离子桔抗剂治疗:国外动物研究结果表明钙离子桔抗剂维拉帕米(异搏定)在慢性病毒性心肌炎治疗组与对照组比较,心肌炎症反应、心肌纤维化程度都明显减轻,其疗效可能与异搏定对冠脉微血管系统的作用有关。但在急性期，维拉帕米有促进病毒复制、减少钙离子内流作用，提示不宜用于急性期。treatment