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积聚黑龙江中医药大学佳木斯学院中医内科学教研室定义病因病机诊断要点鉴别要点辨证要点预防调护小结、习题主要内容定义•积聚是腹内结块，或痛或胀的病证。积属有形，结块固定不移，痛有定处，病在血分，是为脏病；聚属无形，包块聚散无常，痛无定处，病在气分，是为腑病。•因积与聚关系密切，故两者往往一并论述。历史沿革•积聚首先在《内经》中提出。《灵枢·五变》：“人之善病胸中积聚者，……如此，则肠胃恶，恶则邪气留止，积聚乃伤。”•《难经·五十五难》明确了积与聚在病理及临床表现上的区别，指出：“积者五脏所生，聚者六腑所成。”•《金匾要略·五脏风寒积聚病脉证并治》篇中进一步说明：“积者，脏病也，终不移；聚者，腑病也，发作有时。”•《诸病源候论·积聚病诸候》对积聚的病因病机有较详的论述，并认为积聚一般有一个渐积成病的过程，“诸脏受邪，初未能为积聚，留滞不去，乃成积聚”。•《景岳全书·积聚》篇认为积聚治疗“总其要不过四法，曰攻曰消曰激曰补，四者而已”，并创制了化铁丹、理阴煎等新方。•《医宗必读·积聚》篇则提出了积聚分初、中、末三个阶段的治疗原则，受到后世医家的重视。在古代文献中，还有症瘕、癖块、痞块之名，亦属积聚。与西医联系•在西医学中，凡多种原因引起的肝脾肿大、腹腔肿瘤以及增生型肺结核等，多属“积”之范畴；胃肠功能紊乱、不完全性肠梗阻等原因所致的包块，则与“聚”关系密切。当这些疾病出现类似积聚的证候时，可参阅本节辨证论治。病因病机－病因•1.情志失调•2.饮食所伤•3.感受寒邪•4.它病转归•1.基本病机主要是气机阻滞，瘀血内结。聚证以气滞为主，积证以血瘀为主。•2.病位主要在于肝脾。肝主疏泄，司藏血；脾主运化，司统血。如因情志、饮食、寒湿、病后等原因引起肝气不畅，脾运失职，肝脾失调，气血涩滞，形成腹内结块，导致积聚。•3.病理性质本病初起，气滞血瘀，邪气实而正气未虚，病理性质多属实；积聚日久，病势较深，正气耗伤，可转为虚实夹杂之证。病至后期，气血衰少，体质赢弱，则往往转以正虚为主。而所谓虚实，仅是相对而言，因积聚的形成，总与正气虚弱有关。病因病机－病因•4.病机转化聚证以气机阻滞为主，积证以瘀血凝滞为主。少数聚证日久不愈，可以由气入血转化成积证。积证日久，瘀阻气滞，脾运失健，生化乏源，可导致气虚、血虚，甚或气阴并亏。若正气愈亏，气虚血涩，则积证愈加不易消散，甚则逐渐增大。如病势进一步发展，还可出现一些严重变证，预后不良。病因病机－病因•5.预后聚证易愈，积证难疗是积聚预后的一般现象。•虽言积证难疗，但非不可治。•若在积证初、中期病人获得及时正确的治疗，尚有治愈的希望；至积证末期，若治疗得当，仍可减轻症状，甚则延长寿命；•若得不到有效治疗，出现鼓胀、神昏动风、血证等则预后凶险。•若积证日久，肝脾失调，日久必及肾，肝、脾、肾三脏受损，气血水积于腹中，可转为鼓胀；•若肝脾失调，湿热瘀结，肝胆疏泄失常，胆汁外溢，则转为黄疸。若积证日久肝脾两伤，肝失藏血，脾失统血，或瘀热灼伤血络，可导致出血。•故积聚与鼓胀、黄疸、血证关系密切。病因病机－病因诊断要点•1.临床特征:•积证以腹部可价及或大或小、质地或软或硬的包块，并有胀痛或刺痛为临床特征。聚证以腹中气聚、攻窜胀痛、时作时止为临床特征。•2.病史:常有情志失调、饮食不节、感受寒邪或黄疸、胁痛、虫毒、久疟、久泻、久痢等病史。•3.辅助检查:结合病史，做B超CT,胃肠钡剂X线检查及纤维内窥镜检查等有助于诊断。鉴别诊断积聚与痞满的鉴别:痞满是一种自觉症状，以患者自觉脘腹部痞塞不通，满闷不舒为主要症状，但检查时，腹部不能触到包块，临床上以此和积聚相区别。辨证论治－辨证要点•1.辨积与聚的不同:•积证多属血分，具有积块固定不移，痛有定处，病程较长，病情较重，治疗较难等特点。•聚证多属气分，具有腹中包块时聚时散，发有休止，痛无定处，病程较短，病情较轻，一般容易治疗。•2.辨积聚之虚实:•积聚的辨证根据病史长短、邪正盛衰以及伴随症状，辨其虚实之主次。•聚证多实证。•积证初起，正气未虚，以邪实为主；中期，积块较硬，正气渐伤，邪实正虚；后期日久，瘀结不去，则以正虚为主。辨证论治－辨证要点•聚证重在调气，积证重在活血。•聚证多实，治疗以疏肝理气、行气消聚为基本治则。•积证病在血分，以活血化瘀、软坚散结为基本治则。•积证治疗宜分初、中、末三个阶段：积证初期属邪实，应予消散；中期邪实正虚，宜消补兼施；后期以正虚为主，应予养正除积。辨证论治－治疗原则辨证论治－分证论治(聚证)•1．肝气郁滞•证候：腹中气聚或结块柔软，攻窜胀痛，时聚时散，脘胁之间时或不适，苔薄，脉弦。•治法：疏肝解郁，行气消聚。•方药：木香顺气散加减。•方解：本方具有行气温中，散寒化湿，疏肝解郁的功效。方中以木香、砂仁、苍术、厚朴、橘皮、甘草（即香砂平胃散）行气温中，散寒化湿；配伍台乌药、桂皮、生姜、积壳以增强温中理气的作用；香附、青皮疏肝理气解郁。•如兼瘀象者，加延胡索、莪术等；•若寒甚可加高良姜温中散寒；•若肝郁化火则去乌药、桂皮加丹皮、栀子以清肝泻火。辨证论治－分证论治(聚证)•2.食滞痰阻•证候：腹胀或痛，便秘，纳差，时有如条状物聚起于腹部，重按则胀痛更甚，舌苔腻，脉弦滑。辨证论治－分证论治(聚证)•治法：理气化浊，导滞通腑。•方药：六磨汤加减。•方解:方中以沉香、木香、乌药理气宽中，大黄、槟榔、枳实通腑导滞。•若食积重者，酌加山楂、莱菔子等消食除胀；•痰湿较甚者，则加法半夏、苍术等燥湿化痰；•若因蛔虫结聚，阻于肠道所致者，可加入使君子、鹤虱、雷丸等驱蛔药物。辨证论治－分证论治(聚证)•1．气滞血瘀•证候：积块软而不坚，固着不移，兼有胀痛，舌苔薄白，脉弦。辨证论治－分证论治(积证)•治法：理气活血，通络消积。•方药：荆蓬煎丸加减。•方解:该方以木香、青皮、枳壳、槟榔理气散结，三棱、莪术活血消积。可合用失笑散（蒲黄、五灵脂）或金铃子散（金铃子、延胡索），以增强活血化瘀、散结止痛的作用。•若兼烦热口干，舌红，脉细弦者，加丹参、山栀、赤芍、黄芩等凉血清热；•如腹中冷痛，畏寒喜温，舌苔白，脉缓，可加肉桂、当归等温经祛寒散结。辨证论治－分证论治(积证)•2.瘀血内结•证候：腹部积块明显，固定不移，隐痛或刺痛，面黯消瘦，纳减乏力，面颈胸臂有血痣赤缕，女子或见月事不下，舌质暗或紫有疲斑疲点，脉细涩。辨证论治－分证论治(积证)•治法：祛瘀软坚，益气健脾。•方药：膈下逐瘀汤合六君子汤加减。•膈下逐瘀汤重在行气活血，消积止痛，祛邪为主；六君子汤重在调补脾胃，益气健脾，可与上方合用以扶正。•方中当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、五灵脂、延胡索活血化瘀通络止痛；香附、乌药、枳壳行气止痛；甘草益气缓中。六君子汤中党参、白术、茯苓、甘草健脾益气；半夏、陈皮化痰湿。•如积块疼痛，加三棱、莪术、五灵脂、延胡索、佛手片活血化瘀消积，行气止痛；如痰瘀互结，舌苔白腻者，可加白芥子、半夏、苍术等化痰散结药物。辨证论治－分证论治(积证)•3.正虚瘀积•证候：久病体弱，腹中积块坚硬，疼痛渐剧，面色萎黄或黧黑，消瘦脱形，饮食大减，舌质淡紫，舌光无苔，脉细数或弦细。辨证论治－分证论治(积证)•治法：补益气血，化瘀消积。•方药：八珍汤、化积丸加减。•八珍汤为补益气血的常用方。•方解:方中熟地、白芍、当归、川芎养血活血；人参、白术、茯苓、甘草益气健脾。•气虚甚者，可加黄芪、淮山药、苡仁益气健脾。舌质光红无苔、脉象细数者，为阴液大伤，可加生地、玄参、麦冬、玉竹等养阴生津。•化积丸中以三棱、莪术、苏木、五灵脂、阿魏、瓦楞子活血祛瘀；浮海石化痰软坚散结；香附、槟榔疏肝理气。可酌加丹参、鳖甲活血软坚散结。•两方合用，取八珍汤补益气血，用化积丸软坚散结。辨证论治－分证论治(积证)预防与调护积聚之病，因情志失和致病者不少，故正确对待各种事物，保持情绪舒畅，对本病防与治均有重要意义。•饮食上应少食肥甘厚腻及辛辣刺激之品，多吃新鲜蔬菜水果。•注意劳逸适度，避免过劳。•此外，在血吸虫流行区域，要杀灭钉螺，整治疫水，做好防护工作，避免感受虫毒。黄疸、疟疾、久泻、久痢等患者病情缓解后，要继续清理湿热余邪，疏畅气血，调理肝脾，防止邪气残留，气血疲结成积。•对于积聚患者，要避免饮食过量，忌食生冷油腻，防止感寒受冷，以免寒湿积滞，损伤脾胃，凝滞气血。如见湿热、郁热、阴伤、出血者，要忌食辛辣酒热，防止进一步积热伤阴动血。保持情绪舒畅，有助于气血流通，积聚消散。小结•积聚是腹内结块，或痛或胀的病证。•积属有形，结块固定不移，痛有定处，偏在血分，是为脏病；•聚属无形，包块聚散无常，痛无定处，病在气分，是为腑病。•积聚的发生，多因情志失调，饮食所伤，寒邪内侵，及它病转归，肝脾受损，脏腑失和，气机阻滞，瘀血内结而成。•积聚的基本病机主要是气机阻滞，瘀血内结。聚证重在调气，积证重在活血。聚证多实，治疗以疏肝理气、行气消聚为基本治则。积证病在血分，以活血化瘀、软坚散结为基本治则。•积证治疗宜分初、中、末三个阶段：积证初期属邪实，应予消散；中期邪实正虚，宜消补兼施；后期以正虚为主，应予养正除积。聚证病程较短，一般预后良好。•少数聚证日久不愈，可以由气入血转化成积证。•积证日久，瘀阻气滞，脾运失健，生化乏源，可导致气虚、血虚，甚或气阴并亏。若正气愈亏，气虚血涩，则积证愈加不易消散，甚则逐渐增大。如病势进一步发展，还可出现一些严重变证，预后不良。习题1、积聚的概念是什么？2、引发积聚的原因有哪些？3、积聚的发病机理与治疗原则。4、积聚分几型，治法，方药各是什么？