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麻醉药和胆碱受体药的药理及临床诸春敏一、麻醉药和胆碱受体药的概况1、名词•反射弧感受器传入神经中枢传出神经效应器麻醉肌松•突触突触前膜突触间隙突触后膜胞体神经元轴突突起树突•递质–当神经冲动达到传出神经末梢时，从末梢释放出一种化学传递物。•受体–能选择性的、同一定的递质或药物结合，从而产生一定的效应。•Ｎ受体–烟碱（Nicotine）作用于神经肌肉接头（骨骼肌）•M受体–毒蕈碱（Muscarine）作用于心肌、平滑肌、腺体•最小肺泡浓度（MAC）–在一个大气压下，能使50%病人痛觉消失的肺泡气体中全麻药的浓度称为最小肺泡浓度，某药的MAC数值越低，反映出该药的麻醉作用越强•麻醉–既感觉消失，亦既用药物或非药物的方法使病人整个机体或机体某一部分暂时丧失对疼痛的感觉反射弧的动画小结欢迎２、乙酰胆碱的合成、作用胆碱+乙酰辅酶A胆碱乙酰化酶乙酰胆碱(ACh)囊泡释放受体产生相应的作用ACh乙酰胆碱酯酶（AChE）水解胆碱中枢和外周神经系统的内源性神经递质，其主要释放部位在神经突触和神经效应器接头部位ACh的作用M样作用：心肌、平滑肌、腺体1、心血管系统：扩张血管、减慢心率、减弱心肌收缩力2、胃肠道：兴奋作用，恶心、呕吐、嗳气、腹痛、排便3、泌尿道：增加蠕动，排尿4、腺体：增加分泌，多汗、唾液增加5、眼：缩瞳、降低眼内压、调节痉挛N样作用：骨骼肌肌肉收缩(神经肌肉接头)3、中枢神经药物的分类及作用•中枢兴奋药–作用自弱到强–欣快、失眠、不安、幻觉、妄想、燥狂、惊厥•中枢抑制药–作用自弱到强–镇静、抑郁、睡眠、昏迷4、麻醉药的分类•全身麻醉药（全麻药）–使一类作用于中枢神经系统、能可逆性地引起意识、感觉(痛觉)和反射消失的药物–吸入性麻醉药：•一类挥发性的液体或气体类药物。脂溶性–静脉麻醉药–复合麻醉•局部麻醉药（局麻药）–是一类以适当的浓度应用于局部神经末梢或神经干周围的药物，本类药物能暂时、完全和可逆性的阻断神经冲动的产生和传导，在意识清醒的条件下可使局部痛觉等感觉暂时消失，同时对各类组织无损伤性影响。–作用于混合神经时，感觉的消失依次：痛、冷、温、触、压觉，最后发生运动麻痹•吸入麻醉分期–第1期：镇痛期--从给药到意识完全消失–第2期：兴奋期--从意识、感觉消失到外科麻醉期–第3期：外科麻醉期•第一级---呼吸变得规则•第二级---眼球固定（手术期）•第三级---腹式呼吸明显•第四级---腹式呼吸减弱、脉搏快而弱、瞳孔极度扩大–第4期：麻醉中毒期注：第一期和第二期合称为诱导期5、胆碱受体类药物•胆碱受体激动药–M胆碱受体激动药–N胆碱受体激动药•抗胆碱酯酶药和胆碱酯酶复活药•胆碱受体阻断药–M胆碱受体阻断药–N胆碱受体阻断药二、具体药物1、麻醉药•吸入性麻醉药–乙醚–氟烷–异氟烷–恩氟烷–氧化亚氮（笑气）–七氟烷•静脉麻醉药–硫喷妥钠–氯胺酮–依托咪酯–丙泊酚•局部麻醉药–酯类---需做过敏试验•普鲁卡因•丁卡因–酰胺类•利多卡因---全能麻醉药•布比卡因•罗哌卡因•依替卡因•局部麻醉方法–表面麻醉–浸润麻醉–传导麻醉–蛛网膜下腔麻醉（腰麻）–硬膜外麻醉2、胆碱受体类药•胆碱受体激动药–M受体：乙酰胆碱、毛果芸香碱、毒蕈碱–N受体：烟碱•抗胆碱酯酶药–易逆性：新(吡)斯的明、安贝氯铵、加兰他敏–难逆性（有机磷酸酯类）：敌百虫、乐果、沙林、敌敌畏–解毒药：阿托品、碘解磷定(派姆)、氯解磷定•胆碱受体阻断药–M受体：阿托品、莨菪碱、颠茄、托吡卡胺、异丙托溴铵–N受体：肌松药•除极化型：琥珀胆碱(司可林)•非除极化型：筒箭毒碱、阿曲库铵、多库氯铵、米库氯铵、潘库溴铵、哌库溴铵、罗库溴铵、维库溴铵•除极化型肌松药–药物与神经肌肉接头后膜的胆碱受体结合，产生与ACh相似但持久的除极化作用，使神经肌肉接头后膜的N胆碱受体不能对ACh起反应，从而使骨骼肌松弛。•非除极化型肌松药（竞争型肌松药）–药物能与ACh竞争神经肌肉接头的N胆碱受体，能竞争性阻断ACh的除极化作用，使骨骼肌松弛。–抗胆碱酯酶药可拮抗其肌松作用。理想肌松药•非去极化作用•起效快•时效短•恢复迅速•无蓄积作用•无心血管副作用•无组胺释放•能被胆碱酯酶抑制剂拮抗•药效高•代谢产物无药理学上的活性一些琥珀胆碱的副作用•肌纤维自发性收缩•术后肌痛•眼内压增高•胃内压增高•颅内压增高•高钾血症•恶性高热•胆碱酯酶缺乏病人恢复延长非去极化肌松药分类(结构)•甾体类:罗库溴铵,维库溴铵,潘库溴铵,哌库溴铵•异喹啉:箭毒,筒箭毒•苄异喹啉:阿曲库铵,米库氯铵,多库氯铵神经肌肉阻滞药作用时间•超短时效:琥珀胆碱•短时效:米库氯胺•中时效:罗库溴铵,维库溴铵,阿曲库铵•长时效:筒箭毒碱,潘库溴铵,哌库溴铵,多库氯铵三、公司目前同类药物麻醉类药物•恩氟烷(安氟醚)–产地：河北–规格：150ml–价格：408.00•异氟烷(异氟醚)–产地：河北–规格：100ml–价格：690.00•同分异构物，麻醉诱导平稳、迅速和舒适，苏醒较快，肌松良好。•反复使用对肝无明显副作用•较为常用•普鲁泊福–异丙酚，二异丙酚，丙泊酚，得普利麻–得普利麻•产地：意大利•规格：20ml:0.1g•价格：103.90–力蒙欣•产地：西安力邦•规格：10ml:100mg20ml:200mg•价格：47.3086.00•短效静脉麻醉药。•静注后迅速分布于全身，40秒钟内可产生睡眠状态，进入麻醉迅速、平稳。•本品的麻醉恢复迅速，约8分钟，恢复期可出现恶心、呕吐和头痛。•主要用于全身麻醉的诱导和维持。•可用于无痛人流手术•依托咪酯–产地：江苏恒瑞–规格：10ml:20mg–价格：22.10•依托咪酯脂肪乳–产地：徐州恩华–规格：10ml:20mg–价格：22.10•为非巴比妥类静脉麻醉药。•静脉注射后20秒即产生麻醉，持续时间约5分钟。•增加剂量作用持续时间也相应延长。•可用于诱导麻醉。•于15～60秒内静注完毕。•速卡（盐酸左布比卡因）–产地：江苏恒瑞–规格：5ml:37.5mg–价格：38.50•耐乐品（盐酸罗哌卡因）–产地：阿斯利康–规格：10ml:75mg–价格：66.39•布比卡因的局麻作用较利多卡因强45倍，作用时间长，有较严重的心脏毒性•罗哌卡因结构类似，对痛觉阻断作用强，作用时间短，对子宫和胎盘血流无影响，适用于产科手术麻醉抗AChE药•甲硫酸新斯的明–产地：上海–规格：1mg/2ml–价格：0.8•多奈哌齐(安理申)–产地：卫材(中国)–规格：5mg*7s–价格：196•抑制外周神经AChE活性–治疗重症肌无力、腹气胀和尿潴留•抑制中枢神经AChE活性–阿尔茨海默病（AD）AChE复活药•碘解磷定–产地：上海淮海–规格：20ml:0.5g–价格：1.94•AChE复活药–对骨骼肌作用明显，控制肌颤–与阿托品合用–氯解磷定副作用更小肌肉松驰药•司可林–产地：上海旭东–规格：0.1mg/2ml–价格：3.1•除极化型肌松药•起效迅速•清醒时易产生窒息感肌肉松弛药•阿曲库铵–产地：江苏恒瑞–规格：25mg–价格：25.00•为非去极化型肌松药。•作用与筒箭毒碱同，但起效快（1分钟）、持续时间短（15分钟）•治疗剂量时不影响心、肝、肾功能。•无蓄积性。•大剂量时可促使组胺释放----血压下降。•其消除途径是通过Hoffman降解，（约占45%，Hoffman降解是在生理pH及温度下季铵类自发水解而消除）和被血浆中丁酰胆碱酯酶（假性胆碱酯酶）水解，代谢物无活性。•本品与血浆蛋白组合率约为80%。主要代谢物从尿液及胆汁中排泄，半衰期约20分钟。•本品消除的两种途径皆不依赖于肝肾功能，故适用于肝肾功能不全者。•维库溴铵–仙林•产地：浙江仙居•规格：4mg•价格：26.60–万可松•产地：荷兰欧加农•规格：1ml:4mg•价格：34.50•中效非去极化型肌松药。•其肌松作用类似筒箭毒碱，但强度要强5倍。•静注后起效快，1分钟出现肌松，2～3分钟达高峰，持续约20～40分钟。•主要用作外科手术麻醉的辅助用药（气管插管和肌松）•不促进组胺释放。•很少通过胎盘，对胎儿几无影响。•罗库溴铵–爱可松•产地：荷兰欧加农•规格：5ml:50mg•价格：101.92•起效时间大约比维库溴铵和阿曲库铵快2倍•60秒内提供临床可接受的插管条件•临床时效和恢复特性与维库溴铵和阿曲库铵相似•极小的心血管作用和组胺释放•适用于门诊和住院病人的不同长短的手术•非常稳定的水针剂（出厂有效期：3年）•哌库溴铵–阿端•产地：匈牙利吉瑞•规格：4mg•价格：31.80•长效非去极化型肌松药，•肌松持续时间约80分钟，但无心率加快、心收缩力减弱等不良反应。•主要用作外科手术麻醉的辅助用药。•本品主要（85％）由肾排泄。气管插管诱导前哌替啶1mg/kg阿托品0.01mg/kg诱导得普利麻2.5mg/kg芬太尼0.025mg/kg罗库溴铵(爱可松)0.6mg/kg或琥珀胆碱1mg/kg插管60秒后眼科药物•毛果芸香碱–氟迪•产地：日本参天•规格：5ml•价格：48.00–真瑞•产地：正大福瑞达•规格：5ml•价格：17.00•激动药•对眼、腺体作用明显•眼–缩瞳–降低眼压–调节痉挛•腺体–增加汗腺、唾液腺分泌•托吡卡胺–美多丽•产地：日本参天•规格：10ml•价格：39.60–润正•产地：正大福瑞达•规格：6ml•价格：12.50•阻断药•眼–扩瞳–眼内压升高–调节麻痹目前同类的药物麻醉药物：雅培：活宁(异氟烷)、易使宁(安氟醚)葛兰素：七氟醚肌松药物：葛兰素：卡肌宁（阿曲库胺）欧加农:潘龙(潘库溴铵)荷兰阿克苏诺贝尔：巴活朗（潘库溴铵）维库溴胺四、发展方向•进口药物价格下降•国产药物质量逐步提高•整体市场用量呈上升趋势•医保、科室费用的承包制谢谢大家！