预防各种管道脱落的护理措施

管道护理及滑脱的处理喻琨在我们每天的护理工作中都要对病人携带的各种管道进行管理,它们分别具有不同功能。常作为治疗、观察病情的手段和判断预后的依据,它们被称为“生命的管道”。因此，作为一名护士，必须要管理好这些管道,使其各置其位，各司其职，从真正意义上来提高护理务服内涵。导管滑脱的应急预案导管分类各种管道的护理导管滑脱的原因分析导管滑脱的应对措施导管滑脱的评估常见管道的分类（作用）1234●供给性管道●排出性管道●监测性管道●综合性管道常见管道的分类（作用）供给性管道——指通过管道将氧气、能量、水分或药液源源不断补充到体内。如给氧管、鼻饲管、输液管、输血管、深静脉置管等。在危重抢救时，这些管道被称为“生命管”。排出性管道——指通过专用性管道引流出液体、气体等。如胃肠减压管、留置导尿管、各种引流管等。常作为治疗、判断预后的有效指标。常见管道的分类（作用）监测性管道——指放置在体内的观察哨和监护站，不少供给性或排出性管道也兼有此作用。如上腔静脉导管、中心静脉测压管等。综合性管道——具有供给性、排出性、监测性的功能，在特定的情况下发挥特定的功能。例如:胃管的三重作用:1.在昏迷或下颌骨折时,可作为鼻饲管喂饲；2.在胃肠手术后,可作为胃肠减压管，吸出胃肠内的气体和液体，减轻病人的腹胀、腹痛等不适；3.当上消化道出血时,胃管可监测引流液量、性质和颜色可判断出血的速度和量。导管分类（风险程度）1.高风险导管胸腔闭式引流管脑室引流管气管切开套管气管插管鼻肠营养管2.中风险导管三腔二囊管腹腔引流管造瘘管深静脉置管腹腔引流管导管分类（风险程度）导管分类（风险程度）3.低风险导管导尿管胃管吸氧管输液管各种管道的护理①评估②原则③标识①评估病情BECDA一般情况生命体征管道的种类管道的位置管道的数量②原则原则护理以遵循原则为基础妥善固定防止感染严密记录保持通畅严密观察保持管道的功能③标识标识常见管道的护理护理要点1、梳理通畅，合理放置•根据各管道的走向，顺势放置，保证各管道不打折、不弯曲、不相互缠绕，保持管道通畅,避免逆流。•可将导管分为无菌性和有菌性两类。a.无菌性管道包括各类动静脉置管等输入性管道.b.有菌性管道包括各类引流管、导尿管等排出性管道。两类管道保持一定的距离。不可捆绑在一起固定，避免有菌性管道中的血渍等污物污染无菌性管道。•尽量把管道所接的容器放在同一侧的床边，以便于观察。护理要点2、妥善固定，防止脱落•各类留置管道均具有其重要的意义，要严防管道脱出或误拔，妥善固定就显得尤为重要。•各类管道都要留有足够长度，便于病人翻身、拍背和接受治疗、翻身前后均应该放置好管道。•同时对易脱落的管道如气管插管、保留胃管等，要胶布固定后做好标记，并注意观察才可有效防止管道脱落。护理要点3、明确标识，严防差错•当病人携带的管道繁多时，会造成护理观察不便，引起护理差错，因此要对各个管道明确标识;•盆腹腔引流,头颅引流，应明确标识各引流管的引流部位;•对多个静脉通道应用可分为普通补液通路、输血通路和特殊用药通路(静脉滴注升压药、扩血管药、镇静药等)。而输血通路和特殊用药通路是严禁静脉推药的。护理要点4、严密观察，及时处理•护士要严密观察各管道是否扭曲、移位、堵塞、脱落、受压；管道有无松离，有无液体外渗；有无被分泌物污染。•及时观察记录引流物的性质、量和颜色，发现问题应及时通知医生并配合处理。常用管道举例介绍：尿管（1）单腔导尿管：留取中段尿、膀胱灌注治疗以及暂时解除尿潴留。（2）双腔导尿管：距离尿管头约2.5cm处有一小气囊，它具有固定简单、牢固、不易污染等特点。（3）三腔导尿管：用于膀胱冲洗或向膀胱内滴药。尿管的护理⑴导尿管尾端应接无菌引流袋，且低于尿路引流部位，防止尿液引流，按时更换引流袋，以减少逆行感染的机会⑵更换导尿管、引流袋时注意无菌操作，插入或拨除导尿管时应轻柔，以免损伤尿道粘膜，普通导尿管需7~10日更换一次,气囊导尿管需一月更换一次。⑶应每日清洗尿道口分泌物2次，常用0.5%碘伏消毒液清洗。⑷长期留置导尿管时，需定期冲洗膀胱，冲洗液常为庆大霉素溶液或1/5000的呋喃西林溶液⑸拔气囊导尿管时必须将气囊内的液体抽尽，使气囊塌陷后再拔⑹长期留置导尿管拔除前，留置的导尿管一般予以夹闭，每3~4小时定时开放一次，以利膀胱排尿功能恢复（7）每天评估留置尿管的必要性，尽可能缩短留置尿管的时间常用管道举例介绍：胃管温故知新：•插胃管法：•胃管插入长度在《基础护理学》中的测量方法是从病人鼻尖至耳垂再至剑突的长度，成人约为45-55cm。在临床应用时，认为用此方法置管时胃管前端仅达到胃贲门或胃体部，不易吸出胃内容物。通过临床多次试验，采用眉心——脐的体表测量法，胃管即可到达胃体、胃窦部，可有效地观察胃内容物或进行胃肠内营养支持。•昏迷病人因吞咽反射和咳嗽反射消失，不能合作，为提高插管的成功率，临床采用双枕垫头快速插管法，即将两枕垫于患者头下，使其下颌尽量贴近胸骨柄，置胃管入鼻腔后双手快速插管，使管端沿食管后壁滑行至胃内，此方法适用于昏迷不能合作者，快速有效，可减轻对咽喉部粘膜的刺激。温故知新：••鼻饲前应将床头抬高30-35度，可避免进食过程中及进食后的呛咳、返流、呕吐等情况，减少肺炎的发生。••鼻饲后：用温水20ml冲洗胃管，避免食物残留在胃管内发酵或变质，引起病人胃肠炎或堵塞管腔。将胃管末端盖帽固定，并用纱布包好，皮筋系紧，用安全别针固定于枕旁。保持半卧位30-60分钟后再恢复平卧位。护理要点加强口腔护理，预防感染，如中耳炎、咽炎。鼻饲后用温开水冲洗，定期换管。4321停止减压指征：病情好转，肠蠕动恢复，病人有肛门排气，或腹胀消失。防止胃管长期压迫，鼻咽腔至粘膜损伤溃疡，可用液体石蜡2～3滴，滴入鼻孔沿橡皮管流下。正确记录液体量及性质，补足液体及电解质，维持水与电解质平衡。注意事项⑴判断胃管是否在胃内至关重要，患者痰液较多时胃管盘曲在咽部也能抽出似胃液又似痰液的液体。一旦误入气管会导致呼吸困难、死亡。可以结合PH试纸（胃液：1.5-3）⑵长期鼻饲患者7天更换，改另一侧鼻孔，以防鼻、咽黏膜刺激性损伤。硅胶管留置适宜时间：21-30天。可降低反复插管对鼻、咽黏膜的刺激，减少插管时患者的痛苦及耗材。⑶鼻饲误吸：咳嗽、呕吐可能会使胃管变更位置，增加误吸的可能。鼻饲过快引起大量胃残留及肠蠕动低下，胃排空延迟均可导致误吸。误吸性肺炎发生率：10％-77％。鼻饲前检查胃管是否在胃内。取半坐卧位，借重力作用可防止反流、误吸。常用管道举例介绍：胸腔闭式引流•胸腔闭式引流的原理：胸腔闭式引流是根据胸腔的生理特点设计的，依靠水封瓶中的液体，使胸腔与外界隔离。水位线储液腔负压腔常用管道举例介绍：胸腔闭式引流•胸腔闭式引流的安置部位排气管一般置于锁骨中线第二肋间排液管一般置于腋中线或腋后线第6~8肋间脓胸常选在积液最低位常用管道举例介绍：胸腔闭式引流胸腔闭式引流的护理要点维持引流效能正确连接引流装置病人取半卧位定时挤捏引流管，避免引流管受压、扭曲、滑脱、堵塞注意无菌操作，保持引流装置的密闭鼓励病人咳嗽、深呼吸，告知运送病人时及下床活动时的注意事项。胸腔闭式引流的护理要点•妥善固定,管道密封胸腔闭式引流主要是靠重力引流，水封瓶应置于病人胸部水平下60~100cm，并应放在特殊的架子上，防止被踢倒或抬高。各衔接处均要求密封引流管固定搬运病人前，先用两把止血钳双重夹住引流管，将引流瓶放在病床上以利搬运。搬运后，先把引流瓶放于低于胸腔的位置，再松止血钳。搬运病人中下床活动中胸腔闭式引流的护理要点•发生意外，及时处理•水封瓶破裂或连接部位脱节应立即用血管钳夹闭软质的引流管。用手将其折叠后捏紧，勿使漏气，立即更换新的无菌引流装置。鼓励病人咳嗽和深呼吸，排出胸膜腔内的空气和液体。•引流管脱落应及时用手指捏压伤口，消毒后以无菌敷料封闭，报告医生及时处理。•绝不可擅自将脱出的引流管再插入胸膜腔内，以免造成污染或损伤。特别注意：•引流管的长度与固定•引流管的长度以能将引流管固定在床缘，且能使它垂直降到引流瓶为宜。•过长时易扭曲，还会增大死腔，影响通气。•过短时病人翻身或坐起时易牵拉到引流管。导管滑脱的危害导管滑脱的危害造成患者损伤重插管率增加增加了院内感染的机会住院天数延长、患者花费增加危及患者生命、甚至导致死亡导管因素患者因素医护因素导管滑脱3.导管滑脱的原因3.1导管因素3.导管滑脱的原因躁动谵妄不配合麻醉未醒紧张害怕舒适度差无法与医务人员有效沟通3.2患者因素3.导管滑脱的原因管路评估能力不足护理观察不细致交接班不到位专业知识及技术缺乏医疗护理操作不当镇静、约束不当未能满足患者舒适的需要宣教沟通不到位临床提供的导管防脱知识缺乏约束器具使用不当镇静药使用不到位未妥善固定导管护理人员编制不足岗位职责不清人员安排不合理专科知识培训不到位医疗流程不规范干扰护理工作治疗过多护士没有更多时间监护病人SoftHardEnvLeader3.导管滑脱的原因3.3医护因素4.应对措施加强床旁交接班搬运时注意保护导管4.1管路评估能力不足，护理观察不到位，交接班不到位经常检查导管保证导管引流通畅4.应对措施4.1管路评估能力不足，护理观察不到位，交接班不到位4.应对措施4.2专业知识及技术缺乏，医疗护理操作不当掌握相关知识、技术选择合适的导管和置入位置选择合适的置管时间宣教并取得配合避免操作手法粗暴严格遵守操作规程指导患者有效配合妥善固定明确标识严格遵守护理流程置管前置管中置管后►护士应密切观察患者的反应，及时提醒医生根据具体情况调节镇静剂的用量►严格按照约束指南执行►最好签署保护性约束知情同意书4.应对措施4.3针对躁动、不配合及管道不能耐受者身体约束4.应对措施►介绍环境、相关疾病的情况、各类导管的用途及其重要性、目前的治疗措施及患者需要如何配合等知识►添加非语言交流方法►关注和分析患者对置管的感受4.应对措施4.4健康宣教不到位5.1胸腔闭式引流管滑脱1.胸腔闭式引流管长度适中约80--100cm，妥善固定在床旁，每班交接引流的通畅情况。应急预案2.严密观察胸腔引流管水柱的波动及引流液的性质、颜色和流量。3.搬运病人须用两把血管钳反向夹住引流管。4.为病人翻身、拍背、更换床单时，放松床旁固定，避免过度牵拉引流管。1.一旦引流管滑脱，立即将原胸管插入处皮肤双层对捏，协助病人保持半卧位。2.报告医生，监测病人的呼吸、心率及氧分压，并给予吸氧。3.协助医生对伤口进行消毒处理，凡士林纱布覆盖包扎伤口，终止引流或重新置入引流管。4.严禁将滑脱的胸管重新插入胸腔，做好护理记录及上报。应急程序5.应急预案5.2腹腔引流管滑脱应急预案应急程序立即按压伤口，采取半卧位。观察病人的生命体征及专科症状报告医生，协助医生重新置入引流管或停止引流，处理局部引流口。严禁将滑脱的腹管重新插入腹腔。做好护理记录、上报。为病人翻身、拍背、更换床单时，放松床旁固定，避免过度牵拉引流管。妥善固定腹腔引流管，班班交接密切观察腹腔引流液的性质、颜色和引流量。搬运病人时夹闭引流管5.应急预案5.3气管插管意外拔管/脱落•清醒病人做好心理护理，取得配合，防止意外拔管。•对于躁动病人应给予适当约束，必要时应用镇静剂•妥善固定气管插管或气管套管，固定带松紧适宜，打死结，伸入一小指为宜。•定时检查气囊。•测量插管外露长度并班班交接。•呼吸机显示高气压报警时应立即查明原因及时处理。•床旁备简易呼吸气囊全套、吸痰设备、喉镜及气管插管5.应急预案应急预案立即通知医生气管插管意外拔管脱出管道小于5cm，放出气囊内气体，吸净气管插管内和口、鼻腔内痰液，重新将气管插管轻轻送入并听双肺呼吸音是否对称脱出管道大于5cm，放出气囊内气体，在医生指导下立即拔出气管，吸净口、鼻腔内痰液，根据病情给予简易呼吸气囊或有效吸氧观察病人呼吸状况，监测末梢血氧饱和度及血气分析。如果呼吸不平稳，氧饱和度持续低于95%，病人烦躁可考虑重新插管5.应急预案应急程序窦道形成后（一般为术后48h以上），管套脱落，应吸痰后松开气囊，回纳套管，重新固定切口未形成窦道（即术后48h内