怎样讲好一节课

怎样讲好一节课——浅谈个人体会上海交通大学瑞金临床医学院（200025）王鸿利2014.5Page22按照“三基”、“五性”和“三特定”的要求，本文结合医学专业五年制《实验诊断学》“血栓与出血检测在DIC中的应用”课，浅谈个人体会，供同道们参考和指正。Page33采用互动交流的方式，与学生共同复习前节课（“血栓与止血的实验”）的内容提要。以构起学生的回忆，便于对本节课的理解和掌握。Page44内源外源XIIXIVIIIIXTFVIIⅩⅤⅡⅡaFg（Ⅰ）FbPT测定TT测定APTT测定Fg定量测定共同图1凝血—抗凝—纤溶过程及其实验检测AT测定FgDP（FDPs）FDPs测定纤溶酶FbDP（D-D)D-D测定内源外源XIIXIVIIIIXTFVIIⅩⅤⅡⅡaFg（Ⅰ）FbPT测定TT测定APTT测定Fg定量测定共同图1凝血—抗凝—纤溶过程及其实验检测AT测定FgDP（FDPs）FDPs测定纤溶酶FbDP（D-D)D-D测定Page55讲课没有统一的标准和规范，个人体会是：精心备课，与世俱进脱稿讲课，生动活跃阐明定义，层次分明突出重点，熟练掌握联系病例，互动交流Page66体会一：精心备课，与世俱进以教材为蓝本，参考新资料，写出新提纲，推陈出新，与世俱进。切忌一稿多用。体现“三基”（基本理论、基本知识、基本技能）和“五性”（思想性、科学性、先进性、启发性、适应性），以激发学生的思维能力和创新意识。Page77体会二：脱稿讲课，生动活跃讲课时，切忌照稿宣读，切忌照搬教材，切忌平淡无味。把讲稿印在脑子里，把提纲写在黑板上。采取脱稿讲课，掌握“广度”和“深度”，参考实例分析与学生互动交流，紧紧地吸住学生的眼球，不断地激发学生的思维，使课堂气氛生动活泼。使学生听得懂、记得住、用得上，有兴趣，有收获，有追求。Page88体会三：阐明定义/概念，层次分明DIC（disseminatedintravascularcoagulation)定义：由各种原因所致体内微血管系统广泛损伤，以血液在血管内凝固形成微血栓，消耗了大量凝血因子，并激活纤溶系统为特点的继发性微血栓-出血综合征。临床表现为出血、休克和多器官功能障碍（MODS）。然后在讲DIC的诊断时，从病因诊断、症状诊断和实验诊断三个层次分别阐述，特别是实验诊断必须详叙。这样层次分明，重点突出，使学生有思维、能理解、记得住。Page99DIC的诊断（一）病因诊断1、感染性疾病（占25%~40%）细菌性感染、病毒感染、内毒素血症等2、恶性肿瘤（7%~27%）白血病、实体瘤广泛转移等3、创伤和手术（6%~23%）多发性创伤、广泛性手术、体外循环等4、严重肝病（5%~15%）重症肝炎、肝硬化失代偿期、肝脏移植等5、病理产科（5%~12%）羊水栓塞、异位胎盘、宫内死胎等6、其它（10%~26%）血管瘤、过敏反应、药物、毒素、溶血等Page1010（二）症状诊断7~33黄疸、血尿，Hb尿微血管病性溶血45~50多脏器微血栓形成导致功能衰竭微血栓形成50~60难治性休克，血压降低，尿量减少循环衰竭/休克80~90皮肤粘膜内脏出血，注射处、创面渗血广泛出血/渗血发生率（%）特征表现7~33黄疸、血尿，Hb尿微血管病性溶血45~50多脏器微血栓形成导致功能衰竭微血栓形成50~60难治性休克，血压降低，尿量减少循环衰竭/休克80~90皮肤粘膜内脏出血，注射处、创面渗血广泛出血/渗血发生率（%）特征表现Page1111Page1212体会四：突出重点，熟练掌握（一）实验诊断常用凝血像异常阳性（+）以上66.464.365.985.737.23P＞0.5μg/L81.169.775.170.680.4D-D＞5μg/L91.664.575.463.791.8FDP延长＞对照3秒79.153.465.058.375.6PT＜1.5g/L62.155.660.277.038.0Fg＜100×109/L79.149.759.643.982.7PLT异常标准阴性预测值（%）阳性预测值（%）诊断效率（%）特异性（%）敏感性（%）指标阳性（+）以上66.464.365.985.737.23P＞0.5μg/L81.169.775.170.680.4D-D＞5μg/L91.664.575.463.791.8FDP延长＞对照3秒79.153.465.058.375.6PT＜1.5g/L62.155.660.277.038.0Fg＜100×109/L79.149.759.643.982.7PLT异常标准阴性预测值（%）阳性预测值（%）诊断效率（%）特异性（%）敏感性（%）指标Page1313优化组合凝血象分析563491PT+APTT（n=82）959491FDP+DD（n=39）867191PT+APTT+FDP（n=71）6510022PT+APTT+Fg（n=71）511183PT+APTT+TT（n=82）诊断效率(%)特异性(%)敏感性(%)联合凝血象563491PT+APTT（n=82）959491FDP+DD（n=39）867191PT+APTT+FDP（n=71）6510022PT+APTT+Fg（n=71）511183PT+APTT+TT（n=82）诊断效率(%)特异性(%)敏感性(%)联合凝血象Page1414（二）诊断标准ISTH（2001）DIC的诊断标准代偿性（非显性）DIC诊断标准失代偿性（显性）DIC诊断标准2分2分原发疾病存在0分0分原发疾病不存在plt（×109/L）1000分1000分1001分1001分动态观察：↑-1分，稳定0分，↓+1分502分积分≥2~5分，提示非显性DIC，每天重复测定并记分，以作动态观察。积分5分者,符合显性DIC诊断，每天重复测定并记分，以作动态观察判断标准：TAFI：正常-1分，↓1分。PAP：正常-1分，↓1分；TAT：正常-1分，↓1分；PC：正常-1分，↓1分；特殊检查：AT：正常-1分，↓1分；1.01分≥1.00分Fg(g/L)动态观察：缩短-1分，稳定0分，延长+1分延长62分延长31分延长3~61分未延长或延长30分未延长或延长30分PT(s)代偿性（非显性）DIC诊断标准失代偿性（显性）DIC诊断标准2分2分原发疾病存在0分0分原发疾病不存在plt（×109/L）1000分1000分1001分1001分动态观察：↑-1分，稳定0分，↓+1分502分积分≥2~5分，提示非显性DIC，每天重复测定并记分，以作动态观察。积分5分者,符合显性DIC诊断，每天重复测定并记分，以作动态观察判断标准：TAFI：正常-1分，↓1分。PAP：正常-1分，↓1分；TAT：正常-1分，↓1分；PC：正常-1分，↓1分；特殊检查：AT：正常-1分，↓1分；1.01分≥1.00分Fg(g/L)动态观察：缩短-1分，稳定0分，延长+1分延长62分延长31分延长3~61分未延长或延长30分未延长或延长30分PT(s)Page1515我国“专家共识”DIC的诊断标准（2012）符合下列3项以上异常，诊断为DIC•PLT＜100×109/L或进行性下降•Fg＜1.5g/L或进行性下降，或＞4g/L•3P试验阳性或FDP＞20μg/L或D-D↑或3p试验阳性•PT延长或缩短＞3s或APTT延长或缩短＞10sPage1616（三）鉴别诊断DIC原发性纤溶症PLT↓/进行性↓NAPTT/PT↑/进行性↑NFg↓/进行性↓↓↓ELT↓/进行性↓↓↓3P（+）（-）FDP↑/进行性↑↑↑D-D↑进行性↑NTEGDIC图像原纤图像Page1717体会五：联系病例，互动交流病例：女性，23岁。诊断急性早幼粒细胞白血病（APL/M3型）一周，皮肤黏膜出血3天。血常规：WBC1.5×109/L，Hb78g/L，PLT18×109/L。凝血象：APTT52s，PT18s，Fg1.3g/L，FDP3800µg/L，DD3000µg/L，3P（+++）。由学生进行讨论，提出问题，作出诊断，由老师作出归纳、总结。Page1818复习题：（1）什么是DIC？它的病因和临床表现是什么？（2）DIC的实验室检测有哪些？它的实验诊断标准是什么？（3）用哪些实验室检测来鉴别DIC和原发性纤溶症？为什么？