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投诉人姓名与患者关系调查核实情况：顾客姓名顾客性别顾客年龄住院/卡号投诉时间被投诉科室/人员联系电话邮政编码记录：年月日地址医院领导阅示：投诉内容:记录：年月日处理结果：反馈记录：记录人：记录时间：投诉人签字确认：记录：年月日医院投诉接待处理登记表投诉方式：□来电□来访□来信□其它
