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剖宫产术后哺乳期母亲的疼痛治疗ASA2015知识更新关注点•剖宫产术后的疼痛治疗涉及母婴双方的安全•主张“多模式镇痛方法”•对减少镇痛药物进入乳汁进行了探讨背景•美国每年剖宫产占所有生产量的比率已经超过30%。•剖宫产术后的疼痛程度可达到中到重度，与开腹子宫切除术的疼痛程度相当，•目前的镇痛方法尚不能完全解决剖宫产术后的疼痛问题.吗啡•与静脉使用阿片类药物相比，椎管内应用阿片类药物更有利于缓解术后疼痛。•椎管内使用吗啡是单次经椎管给予阿片类药物进行剖宫产术后镇痛的金标准，可提供长效的镇痛作用。吗啡•一项荟萃分析表明，对剖宫产患者鞘内注射吗啡后，第一次需要额外使用镇痛药的平均时间是27h（11h-29h）。•另一项关于非剖宫产手术的荟萃分析表明，鞘内使用吗啡（50-200mcg）后平均的术后镇痛时间是503min(8.38h)（95%可信区间为315min-641min）。•椎管内使用吗啡进行镇痛的时间长短可能具有剂量依赖性？鞘内比硬膜外应用吗啡有优势•经椎管应用吗啡对剖宫产术后的镇痛效果肯定•鞘内和硬膜外应用吗啡相比都可以产生相似的作用效果及持续时间。•鞘内应用吗啡的镇痛作用起效更快、剂量更低，因而对新生儿的潜在不良作用更小，因此我们更倾向于这种给药途径。最佳椎管内吗啡的给药剂量•因个体对于椎管内阿片类药物的作用具有差异性，很难确定其最佳剂量。•椎管内给予吗啡镇痛具有封顶效应，因此建议使用剂量为（鞘内50—200mcg，硬膜外2—4mg）。•剂量再增大可能会增加其副作用，而不会增强其镇痛效果。病人自控硬膜外镇痛（PCEA）•PCEA是比较成功的剖宫产术后镇痛方法。•但能减少孕妇的活动，增加护士的工作量，产生额外的费用，同时也可增加置管相关并发症的风险（血肿、感染等）。•对于需要大量术后镇痛药物的患者（如慢性痛患者）使用PCEA很有必要。亲脂性阿片类药物•椎管内使用吗啡则需要45-60min才能达到镇痛峰值。•相比较，亲脂性阿片类药物起效快（如鞘内使用芬太尼和舒芬太尼）可改善术中的镇痛效果（尤其对于子宫切除术患者效果更佳）。•给剖宫产患者鞘内注射芬太尼或者舒芬太尼还可以降低术中恶心呕吐的发生、降低局麻药的用量（同时减少低血压的发生），更有利于术后从椎管内麻醉转为其他药物镇痛治疗。•鞘内给予10~50mcg芬太尼对剖宫产术后患者的镇痛时间有限，作用时间平均是2-4h。联合用药•在美国，通常鞘内联合使用起效迅速的亲脂性阿片类药物（如芬太尼10-20mcg）和作用时间长的亲水性阿片类药物（如吗啡100-200mcg）•这样可同时优化术中及术后的镇痛效果。•缓释硬膜外吗啡（EREM）并没有优势非甾体类抗炎药（NSAIDs）•NSAIDs分子量大、蛋白结合率高，因而进入母乳的量更少。美国儿科学会和母乳喂养协会认为大多数NSAIDs类药物可用于哺乳期的母亲•非甾体类抗炎药（NSAIDs）对于剖宫产术后疼痛有效，尤其对于内脏绞痛效果更佳•NSAIDs类药物可减少阿片类药物30%—50%的用量，同时降低阿片相关的副作用NSAIDs类药•NSAIDs类药物半衰期短、安全使用的历史长、进入乳汁的量少•酮咯酸（新生儿相对剂量（RID）RID为0.2%-0.4%）最适合用于哺乳期妇女镇痛。(RID=AID/母亲药物剂量（mg/kg/天）)•塞来昔布转移到乳汁的量少（RID为0.3%），是哺乳期的安全用药。•对乙酰氨基酚在副作用少方面具有优势，RID为1%-2%，没有对新生儿造成危害的报告。尽管对乙酰氨基酚用于早产儿或者有肝功能不全的新生儿时需十分谨慎，但该药可用于哺乳期妇女。降低新生儿药物暴露方法•使用最低有效剂量•经最有效的途径给药（椎管内vs.静脉/口服阿片类）•掌握母乳喂养的生理和药物转运规律（在药物浓度峰值期间避免喂奶，在给药之前进行哺乳或者短期内不哺乳）•选择乳汁转运比较低的药物•使用有长期安全记录的药物。实施•所有的阿片类药物都可能经过胎盘而作用于新生儿。最好在夹闭脐带之后再经鞘内或硬膜外给小剂量阿片类药物。•剖宫产术中接受椎管内麻醉的患者，应该首选椎管内阿片药物进行术后镇痛，然后再考虑其副作用：如恶心、呕吐、瘙痒等•椎管内阿片类药物镇痛的益处超过了这些药物可能引起的呼吸抑制的风险。•联合用药预防恶心呕吐:胃复安和5-HT3受体拮抗剂•瘙痒，首选阿片受体拮抗剂（例如纳布啡2.5-5mg，纳洛酮0.1-0.2mg）。•5-HT3受体拮抗剂剂可能对预防椎管内阿片类药物引起的瘙痒有效。提示!•局麻药物的乳汁透过很少•罗哌卡因蛋白结合率高，乳汁透过率低，可能是最适合的长效局麻药•剖宫产术后，在伤口使用低剂量的酮咯酸（超过48h使用30mg）具有显著的镇痛作用和抗炎作用（降低IL-6及IL-10的释放）总结•对所有接受剖宫产的有适应症的妇女都应该做到：1.鞘内联合使用芬太尼（10-20mcg）和吗啡（100-200mcg）2.连续给予NSAIDs类药物（如布洛芬600mg/6h）和对乙酰氨基酚（650mg/6h）3.对爆发性疼痛口服阿片类药物（如羟考酮、氢可酮）4.而对于严重或者难治性疼痛应该静脉注射阿片类药物