剖宫产的麻醉选择

剖宫产的麻醉选择郧阳医学院麻醉学系2004级唐晨程产科麻醉特点•生理改变显著•并发疾患威胁母子安全，麻醉管理困难•全面考虑母子情况，力求简单、安全•急症手术•呕吐误吸是产妇死亡的主要原因之一孕妇主要生理变化循环系统通气功能胃肠道中枢神经系统中枢神经系统改变•吸入麻醉药MAC应较普通病人低•局麻药应减量胃肠道改变•器官移位，胃肠蠕动减慢，贲门括约肌张力降低，扩大的子宫压迫使胃内压增大，易返流呕吐通气功能肺泡通气量增大70%，功能残气量减少20%膈肌上抬致呼吸困难气道水肿循环系统改变血容量增加，生理性贫血，周围性水肿，心率增快，心肌肥厚，每搏量增加，循环负荷加重，血液处于高凝状态。麻醉方式的选择•原则：麻醉方式应根据产妇和胎儿情况、麻醉医师技术熟练程度及设备条件而定；以保证母儿安全、减少手术创伤和术后并发症为最终目的。麻醉方法连续硬膜外麻醉•健康产妇首选；•优点：血压波动小，可减少仰卧位综合症发生率，局麻药对胎儿影响小，不影响子宫的收缩；•方法：选择L2～3或L1～2间隙穿刺，使阻滞平面不高于T8；•注意：备硬膜外麻醉的急救物品，前30分钟快速扩容，维持收缩压不低于100mmHg，心率不低于60次/分，必要时用血管活性药物。产妇脊椎结核、畸形、穿刺点感染，产前大量出血，休克未纠正及精神病患者禁用。脊麻•适用于情况较紧急者；•优点：快捷，阻滞完善，局麻药量小，对胎儿影响小，产妇肌松好，镇痛完善；•方法：选L2～3或L3～4间隙穿刺，将局麻药注入蛛网膜下腔，使阻滞平面达T10左右。•注意：该法约15%产妇麻醉后头痛，阻滞平面控制较困难，血压降低发生率高，可于麻醉前先静脉快速给平衡液1000ml，穿刺时取头高15度，手术时使产妇保持20～30度左侧卧位。腰硬联合麻醉•适用于母胎情况尚好者；•优点：麻醉药用量小、作用发挥快、肌松充分、效果确切、血压较易调控，减少了麻醉中使用升压药的机会，母儿较为安全，并可任意延长麻醉时间，且保留硬膜外导管可用于术后镇痛；•方法：单穿刺法：选择L2～3或L3～4间隙先进行硬膜外穿刺，成功后经套针后孔置入25号腰穿针，刺破蛛网膜后至蛛网膜下腔，即刻缓慢匀速注入0.5%重比重布比卡因2ml，退出腰穿针，然后自硬膜外穿刺套针向头端置入导管3cm。两点法：选择L1～2或L2～3间隙行硬膜外置管，然后选择L3～4间隙行蛛网膜下腔穿刺注药。两种方法均经硬膜外导管适量追加局麻药；•注意：注意孕妇的血压波动，预防低血压的发生。全麻•适用于椎管内麻醉禁忌、病情紧急者、凝血功能差或重度心功能不全者；•优点：镇痛效果完善，低血压发生率低；•方法：静注琥珀胆碱(1mg/kg)，快速诱导插管，继以氧化亚氮∶氧(1∶1)加异氟烷维持浅麻醉。手术结束前5～10min停用麻药，采用高流量氧冲洗肺泡以加速苏醒，待产妇完全苏醒后再拔除气管插管。•注意：饱胃者术前务必上胃管以抽吸胃内容物，减少返流误吸的危险，选用不易通过胎盘的药物诱导插管，胎儿取出后可适当加深麻醉。局部浸润麻醉•适用于母儿情况紧急，产妇餐后和基层医院的剖宫产术；•优点：简单、快速，对母儿安全，不受餐后的限制；•方法：以安全有效剂量的局麻药，于产妇下腹部手术切口范围行棱形或扇形的皮下、筋膜以及腹膜的浸润麻醉，剖宫娩出胎头后，给产妇加以其他麻醉方式以满足需要；•注意：此种方法镇痛、肌松不足，可影响手术操作，且局麻药用量过大可能引起母胎中毒。重度妊高征、高血压产妇局麻药中毒发生率高，且疼痛刺激易诱发产妇抽搐，故应慎用此法。危重产科麻醉的选择产前大出血常见于前置胎盘、胎盘早剥及子宫破裂等，麻醉的选择应依病情轻重、胎心情况等综合考虑。★胎儿重度宫内窒息、产妇大出血或预计有发生大出血可能者，全麻为最佳选择；★母胎状态良好，出血少无低血容量者可选锥管内麻醉；★休克者可紧急采用局麻，辅以全麻；★子宫破裂需切除子宫者可选全麻。妊娠高血压综合征的麻醉分为轻、中、重三度，麻醉前应详细了解妊高症的程度，有无凝血和肝肾功能异常，抗高血压药、硫酸镁和镇静药使用情况，且需纠正低血容量和电解质紊乱。★先兆自痫者首选硬膜外；★已有凝血机制障碍、抽搐频繁或胎儿宫内窒息，则应选全麻，插管前血压高者需先降压；★术前用硫酸镁者，或全麻时用肌松药者应监测神经-肌肉功能；多胎妊娠的麻醉多胎妊娠常发生仰卧性低血压，常合并妊高征和贫血，早产、产后出血发生率较高。早产儿的血脑屏障发育不全，药物容易通过而作用中枢神经系统。★应选用硬膜外麻醉，对母儿安全。使产妇保持20～30度左侧卧位，预防仰卧位低血压发生。妊娠合并心脏病的麻醉术前应了解心脏病的性质及严重程度，尽可能改善心脏功能，提高心肌代偿能力，控制心衰，在心功能较为好转时择期剖宫产术。★对急症病人，应特别注意纠正水与电解质紊乱和酸碱失衡。可采用硬膜外麻醉法，因交感神经阻滞后麻醉区血管扩张，回心血量减少，减轻肺循环淤血，防止充血性心力衰竭。术中应根据病情并结合术前用药情况恰当使用强心剂、利尿剂，积极防治心衰。★患严重心脏病者，可采用异氟醚和小剂量芬太尼复合麻醉。短时间浅麻醉一般不致对胎儿造成严重危害。临床上曾用Apgar评分、新生儿神经行为评分、母儿血气分析等作为依据来评价各种麻醉方法对新生儿的影响，多数认为脊麻、硬膜外阻滞、全麻之间无统计学差异。郧医麻醉麻遍天下