3(西安)环的分析

呼吸环分类P/V压力-容量环(顺应性环)Flow/P流速-压力环（阻力环）;Flow/Vt流速-容量环（时间常数环）第三只眼睛看肺VtPflowPflowvt压力/容量环-(观察顺应性变化)Volume(mL)PIPVTPaw(cmH2O)不同顺应性的P/V环不同顺应性的P/V环Volume(mL)Volume(mL)PresetPIP容量变化PPawaw(cmH(cmH22O)O)顺应性高中低顺应性高中低吸气压力不变压控模式的压力/容量环（顺应性环）预设置的压力不变容量随顺应性而变化顺应性下降1肺不张严重2肺炎严重3ARDS发展4气胸压迫顺应性提高1/肺不张好转2/肺炎消退3/ARDS好转4/气胸减压容控模式的P/V环Volume(mL)接受的压力在变预置的VTPaw(cmH2O)reasedNormalDecreased预置的容量不变设定的容量不变,压力随顺应性好坏变化看拐点Pressure(cmH2O)Volume(mL)UpperInflectionPointLowerInflectionPoint第二拐点高拐点第一拐点低拐点第三拐点呼气开始呼吸作功A:阻力作功WorkB:弹性作功WorkPressure(cmH2O)Volume(ml)BBBAAA看呼吸作功大小A：克服吸气阻力作功B：克服呼气弹性作功不同斜率的P-V环不同斜率的P-V环Pressure(cmHPressure(cmH22O)O)HigherPTANormalSlopeNormalSlopeVolVol(mL)(mL)LowerSlopeLowerSlopeP/V环右移代表吸气阻力增加，Volume(ml)Pressure(cmH2O)WithlittleornochangeinVTPawrises外施压力Paw设置过度（鸟嘴）临床意义：提示应降低吸气峰压NormalAbnormalVolume(mL)VTPIPPaw(cmH2O)PEEP加了PEEP后的P-V环右移起点右移自主呼吸触发的辅助通气环Volume(mL)Paw(cmH2O)IncreasedWOB自主吸气做功AirLeak(漏气)AirLeak(漏气)Volume(ml)Pressure(cmHPressure(cmH22O)O)AirLeak漏气呼气容量曲线不能回零不同通气模式的P/V环转动的方向不一样机控模式辅助通气自主呼吸三种通气方式的三种环压力流速环阻力环时间常数环自主呼吸CPAP的P/V环PEEP导致起点右移未加PEEP的CPAP加了PEEP的CPAP左侧为自主吸气触发做功右侧为自主呼气PSV的P/V环加了PS后的环自主呼吸的环容量mlPEEPPS值气管插管末端处压力吸气触发Paw肺气肿的PV环---呼气左移左图为有痰液且呼气对抗的P/V环。右图是吸痰后并加了PSV。C改善1.。右图1、在加入了PSV后,动态顺应性从原来的750/55=13.6mL/cmH20。提升到750/30=25mL/cm。2、P/V环形变窄,说明吸气作功明显减少.3、扭曲小环等乱杂波形消失,说明人机同步明显改善对抗吸气压力高,痰液管中有水,痰并有漏气的P/V环的PV环除ARDS外，如果突然出现的P/V环下倾，还可能出现在大气道被粘液堵塞或插管内管被推到右主支气管造成了堵塞肺气肿肺气肿是吸不进,压力打不进也呼不出,压力不下来腹腔镜手术时的P-V变化腹腔镜手术时由于CO2注入增加了腹腔内压力,横膈上升，以致顺应性下降,气道阻力增加.输送相同的潮气量需要较高的吸气压力.单肺插管引起P-V环偏向横轴因为气管插管意外地下滑至右总支气管以致只有单侧肺通气，故压力大为增加不正常正常大气道阻塞的P/V环（大气道被粘液堵塞或气管插管被推到右主支气管而导致堵塞）单侧肺通气的P/V环双侧通气单侧通气麻醉剂或肌松剂失效特点：患者自主吸气触发很费力，吸气负压突增，吸气作功明显加大（10）。肺泡打不开，压力很大，但容量上不去。呼气开始时也因肺弹性损失，压力不是慢慢下降，而是突然回零.患者咬住了气管导管造成间隙性阻塞，吸气压力增加，但容量上不去。一旦冲开气管，容量就陡升。正常气管插管误滑入左总气管或左侧卧位，气囊把左上叶开口堵塞的,插管扭曲或痰梗阻的P-V环气道未打开扭曲突然被打开呼气不畅气管痉挛的P-V环痉挛肌松不足突发自主呼吸对抗人机对抗的P/V环提示可增加吸气流速,或吸气时间以提高平均压患者吸气呼气特有力，呼气肢突然下降至零.多见于麻醉结束或肌松剂失效患者吸气呼气特有力;呼气肢突然下降至零.多见于麻醉结束或肌松剂失效ARDS肺保护性通气策略HEARTSPHEARTSPARDS策略1.正常肺（低PIP，低VT,）2.湿肺（高PEEP）反比通气（Ti↑Te↓)3.萎陷肺（液体治疗，俯卧位）.高频通气GattinoniL.JThoracImag1986;1(3):25对正常肺1/小潮气量5～8ml/kg）2/小平台压25cmH2O对湿肺高PEEP=8cmH2O反吸呼比I:E=1:1-1:2允许高碳酸目标：保持肺泡开放，让萎陷的肺泡复张，又尽量减少剪切伤和气压伤什么是ARDS的最佳压力区？PEEP的选择——根据静态P-V曲线低位转折点压力+2cmH2O来确定肺不张区过度扩张区安全有效区下拐点上拐点什么是ARDS的最佳压力区？ARDS在不同PIP时的肺扩张ARDS在不同PIP时的肺扩张在P-V环找最佳PEEPPeep=0PEEP=4PEEP=8流速-容量环太子湾之秋正常的流速/容量环容量(ml)PEFRFRC吸气相呼气相PIFRVT吸气相呼气相AirTrapping空气陷阱AirTrapping空气陷阱InspirationExpirationVolume(ml)Volume(ml)Flow(L/min)DoesnotDoesnotreturnreturntobaselinetobaselineNormalAbnormal纵坐标不能回到基点产生了AUTO-PEEPAirTrapping空气陷阱AirTrapping空气陷阱InspirationExpirationVolume(ml)Volume(ml)Flow(L/min)DoesnotDoesnotreturnreturntobaselinetobaselineNormalAbnormalAirtrapping空气陷阱呼气不净的流速容量环纵座标不回零AirLeak漏气AirLeak漏气InspirationExpirationVolume(ml)FlowFlow(L/min)(L/min)横坐标不回零横坐标不回零NormalAbnormal流速-容量环横坐标不回零有漏气送气容量没有回归到零焦点（漏气）容量泄漏(漏气)的波和环恒坐标变化呼气不畅呼气不畅InspirationExpirationVolumeVolume(ml)(ml)Flow(L/min)PEFR下降DecreasedNormalNormalAbnormal“Scoopedout”pattern勺型波呼气不畅的流速-容量环勺型流速呼气流速不畅，多为呼气气道有高阻力，如早期支气管塌陷，肺气肿，支气管软化、及在患者可能咬到气管内插管等。勺型流速呼气流速不畅CO2没有排空造成PEEPi呼气不畅F-V环呼气相(红色)的纵坐标幅度下降，表示呼气的阻力增加,例如插管偏细，扭曲,痰堵。也许是顺应性下降,都会引发呼气峰流量峰下降.漏气在不同图形中的表现呼气不回零呼气不回零流速呼气肢变短压力变小容量不回横轴流速/容量环压力/容量环有AUTO-PEEP的流速容量环呼气容量不回零呼气流速变慢,纵,横座标都变化,是呼气峰流速变小,呼气不畅且不回零,说明阻力增加,又有AUTO-PEEP的残余，导致残留CO2潴留。MLF-V环评估支气管扩张药的疗效反应吸气流速呼气流速用药后用药前呼气峰流速的变化和呼气斜率的变化评估小气道i病变情况小气道病变是呼气流速下降较慢,肺活量下降不明显ML用流速容量环评估支扩药的疗效容量呼气峰流速的变化和呼气斜率的变化评估小气道i病变情况病情加重病情改善用药前吸气流速呼气流速用药后小气道病变是呼气流速下降较慢,肺活量下降不明显毛刺波形多数是由痰和积水引起压力流速正常的流速容量环有水痰的流速容量波毛刺波形多数是由痰和积水引起气道阻力增加的流速/容量环气道阻塞插管扭曲；痰堵,。外科的问题。支气管痉挛分泌物增加原因分析正常阻塞后插管漏气的P/V环和V/FLOW环呼气流速和容量都回不了零插管扭曲或堵塞的压力/容量环与流速/容量环压力增加，容量减小，吸气流速和呼气流速都变小，阻力增加，顺应性变低。机械通气在P/V环中人机对抗的图形自主呼吸P/V环从波形图中发现人机对抗•1、时相不同步：•呼气提前转换（Earlyterminlation）：可能发生吸入潮气量不足。还可能引发主动呼气,导致呼气时间不足,产生内源性PEEP.还可能导致呼气峰流速增加,引发呼吸肌疲劳。•呼气转换滞后（Delaydterminlation）可发生对抗。•2.流速不匹配：•流速过小：例如病人需要6升/分的流速,机器只给了4升/分的流速,就可能发生空气肌饿（Airhungry)•流速过大：机器给了8升,则可能发生空气陷阱(AirTrapping）•3触发灵敏度不匹配•太灵敏-误触发•太迟钝-对抗监测波和环的意义1.从静态的,有限的数字监测变为动态的,实时的,智能的波环监测。分析所设置的通气模式和参数是否合理.为进一步调整相关参数提供客观依据2.动态了解病人肺功能的状态,观察患者自主呼吸作功的程度通过对波形的冻结，测量，存储，趋势,回顾，打印，等现代子技术手段对相关参数进行定量分析.3评价某些药物的治疗效果如何看波形?一看高，二看宽，三看形态如何变呼吸波形与环的用途1、评估设定的通气模式是否合适。2、评估呼吸机与病人在通气吸气过程中作功情况，评估触发作功，3、观察人机对抗情况。4、了解气道阻塞情况。5、了解呼吸回路有无漏气?。6、观察肺顺应性变化，评估通气的效果。7、评估支气管扩张剂的疗效。8、呼气流速不回零，表明有AUTOPEEP。9、设置合理的PEEP。10、防止过度充气。思考题你根据哪些波形的改变来判断以下情况，并分别描述这些改变的特点1：怎样判断存在AUTO-PEEP?2：怎样判断存在管道漏气?3怎样判断哮喘病人雾化吸入支气管舒张药的疗效?4：怎样判断存在辅助通气触发功的大小?5：怎样判断病人气道阻力的变化情况?6：怎样判断病人顺应性的变化情况?请记住我并多联系陈观涛[e-mail]